不良妊娠结局的社会经济梯度研究

魏雪灵，陆敏珊，林珊珊，屠 思，张丽芳，韦冬梅，何健荣，邱 琇

(1.广州市妇女儿童医疗中心出生队列研究室，广东 广州 510623；2.广州市妇女儿童医疗中心妇女保健部 广东省高水平临床重点专科(妇幼保健)，广东 广州 510623)

自新中国成立以来，随着社会经济文化的全面发展，我国人民的生活水平得到了大幅度提高。然而，以家庭为单元，仍存在社会经济状况(socioeconomic status，SES)差异。Diderichsen等于2001年的研究结果提示，SES对健康有重要影响，是造成健康差异存在的核心原因。既往相关研究常采用教育程度、收入水平和职业状态等指标代表个人的SES[1]。妊娠期作为下一代健康的起点，其结果对于家庭和社会有重要意义，是辨析健康影响因素的重要敏感期。本文拟利用广州出生队列研究(the Born in Guangzhou Cohort Study，BIGCS)的调查数据探索不同家庭SES对母胎结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年2月至2016年6月已建立的广州出生队列[2]中的15 036名孕妇为研究对象。纳入标准：单胎妊娠，SES信息完整；所有研究对象均知情同意自愿参与研究。排除标准：出生体重信息缺失；分娩方式信息缺失；Apgar评分缺失。

1.2 数据收集

社会经济状况：本研究中使用自填式问卷收集SES相关变量，包括母亲和父亲的文化程度(高中及以下，大专，本科，研究生及以上)、收入水平(基于2012年我国居民个人纳税标准分类，包括≤1500元，1 501～4 500元，4 501～9 000元，或>9 000元人民币)、母亲的职业状态(从未就业、孕前在职、持续在职)、房产拥有情况、私家车拥有情况、母亲的第一语言、家庭的拥挤程度(人均平方数)、居住楼层等10个变量。由调查对象自行填写，经过统一培训的调查员当面核查后收集。

母胎结局：母胎结局通过医院电子病历信息系统获取。本研究收集的结局主要包括妊娠合并症、并发症、分娩方式、早产、出生体重、小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)和大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)等。本研究纳入分析的母亲妊娠结局有14种，胎儿出生结局共22种，根据Novicoff等[3]人提出的母胎结局系统评分方法对各结局(不同的结局基于危害程度和发生率不同被赋值1至100分，分值越高代表危害程度越大)进行赋分，计算加和后为不良母胎结局综合评分；评分越高，提示母胎结局不良后果越严重，见表1。另外，出生体重Z评分，SGA和LGA以INTERGROWTH-21st 标准为评判标准[4]。

调整变量：研究中将入组年龄和产次作为校正因素放入多变量模型。入组年龄和产次采用基线自填式问卷进行收集。

1.3 家庭社会经济状况评分模型构建

运用主成分分析对前述10个SES相关变量进行降维处理构建孕产妇的家庭SES评分模型，与广州出生队列已发表文章计算过程相同[5]。本研究纳入前3个因子，其累计解释总SES特征的52.6%，前3个因子的SES各构成变量载荷、成分的系数及SES得分计算过程中的权重与本团队已发表文章类似[5]。根据SES评分，将研究对象划分成4等分，分4组纳入后续分析，其中第1分位组为SES评分最低组，第4分位组为SES评分最高组。

表1 妊娠结局综合评分Table 1 Comprehensive score of pregnancy outcome

1.4 质量控制

问卷设计由专家组多次讨论和前期预调查后确定，调查员经由统一规范化培训后上岗。由统一培训后的录入员使用Epidata软件进行问卷录入并进行逻辑检查。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况描述

纳入本研究的母亲年龄为(29.5±3.5)岁，初产妇占81.8%，孕前体质量指数(body mass index，BMI)为(20.5±2.7)kg/m2，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、剖宫产发生率分别为13.9%、33.8%。子代出生孕周为(38.8±1.4)周，男孩占52.3%，出生体重为(3 192.8±423.9)g，早产、SGA和LGA发生率分别为4.9%、7.3%和6.1%，见表2。

表2 研究对象的基本人口学特征Table 2 Basic demographic characteristics of the study

2.2 家庭SES与单一妊娠结局的关联性分析

使用Logistic回归模型分析SES与妊娠结局的关系，结果显示相比于家庭SES最好组(第四分位)的孕妇，家庭SES最差(第一分位)孕妇发生早产和分娩SGA子代的风险升高，其OR值及95%CI分别为1.40(1.13～1.73)和1.72(1.43～2.07)，发生LGA的风险降低，其OR值及95%CI为0.67(0.55～0.82)。家庭SES处于第二分位、第三分位组孕妇分娩SGA子代的风险分别升高44%和25%，见图1。

注：a以SES评分第四分位组作为参照；字体加粗的OR(95%CI)为有统计学差异；b未校正模型；c校正母亲的年龄和产次。图1 家庭社会经济状况与妊娠结局的关系Fig.1 Relationship between family SES and pregnancy outcomes

2.3 家庭SES与不良妊娠结局评分的关系

运用多重线性模型分析SES得分与不良妊娠结局得分的关系，在调整母亲的年龄和产次后，结果发现SES得分与不良妊娠结局得分呈负相关(β=-0.053，P<0.05)，两者的关系基于多重线性模型拟合所得参数表达如下：

不良妊娠结局预测分值=-0.053×SES得分+0.066×年龄母亲+0.054×产次母亲

3 讨论

本研究结果显示，在校正了潜在的混杂因素后，较好的家庭SES与早产、SGA发生呈负相关，与LGA发生呈正相关。相比于家庭SES好的孕妇，家庭SES差的孕妇母胎不良结局综合评分较高。

3.1 不同SES对母儿健康的影响

不同SES在同样暴露下对健康的效应不同。既往SES对妊娠结局影响的研究主要集中于西方发达国家和地区，关注的往往是妊娠单一结局或数个结局，且大部分为横断面研究[1]。本研究作为前瞻性队列研究，通过收集家庭SES相关变量，前瞻性关联妊娠结局，弥补了以往横断面研究设计的不足。大量研究观察到SES差与流产、子痫前期、剖宫产、早产、产科出血等不良妊娠结局相关，而SES好则与LGA发生相关[1,6]。由于国家、种族、生活方式等不同，基于西方发达国家观察到的SES与不良妊娠结局的关系是否可外推至不同经济文化背景的发展中国家尚不明确。本研究发现SES好与早产、SGA呈负相关，与LGA正相关和既往研究一致。但本研究未观察到SES与GDM、剖宫产相关，可能是由于国内GDM发生率较高，而剖宫产受社会因素影响显著。

国内关于SES与妊娠结局的研究较少，且结论不一致，如Leung等[7]通过分析香港“九七儿女”出生队列8 173个家庭数据发现家庭经济状况与早产、低出生体重的发生无统计学关联，而来自武汉的研究观察到SES差与妊娠期高血压疾病、SGA发生风险升高相关[8]。本研究团队以往也观察到家庭SES较差与低出生体重相关[9]。SES与不良妊娠结局综合评分的关系尚未见报道。不良妊娠结局综合评分作为评估自妊娠开始至分娩期间常用的母儿健康状况综合监测指标，同时考虑母胎结局(涵盖了37个母亲结局和28个胎儿结局)的相对严重性和发生频率。本研究根据该评分的计分原则，纳入了分娩方式、孕周和出生体重的分值，作为不良妊娠结局综合评分，结果发现家庭SES差的孕妇母胎不良结局综合评分较高。

3.2 家庭SES影响母儿健康的机制

家庭SES影响母儿健康的作用机制目前尚不清楚，仅少数研究给出了提示。来自“健康生活相关环境因素”队列的研究表明，不同SES影响孕前超重及肥胖率，进而影响母儿结局，且与产后体重滞留相关[10]。来自韩国的研究探讨了SES对妊娠结局的影响是否受医疗资源的影响，发现SES差的孕妇(接受医疗援助)相比于SES较好组(国民健康保险)的孕妇发生不良妊娠结局的比例升高[11]。未见国外其他关于SES影响妊娠期及产后母儿健康的作用路径研究。国内仅武汉队列分析了SES较差通过不良生活方式(孕早期复合维生素补充率低、孕前BMI不足和孕期增重不足)及妊娠期高血压疾病导致分娩SGA风险升高[8]。Kramer等[12]于2000年的研究发现，SES差往往与孕期不良环境暴露(噪音、环境污染和压力等)相关，进而增加母亲发生妊娠并发症、产后出血、产后康复不良等风险。SES较差的女性健康行为(摄入健康食物和主动就医)往往比SES好的女性少，不健康行为(如抽烟、喝酒和药物滥用等)较多。SES差不仅通过母体健康影响子代的出生结局(宫内生长受限、早产、低出生体重等)，还可能通过影响资源获取、父母的教养方式等路径导致子代营养不良、生长发育迟缓、认知发展缓慢等[13-14]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，研究仅纳入了几种发生率较高的单一妊娠结局，尚未探讨SES与发生率较低的妊娠结局(如孕产妇死亡)的关联，但研究中观察到SES与连续型的不良母胎结局综合评分的关系可能反映SES与妊娠结局的普遍联系。其次，家庭SES的评价基于自我报告的社会经济相关条目，可能存在信息偏倚，但这种偏倚往往导致结果倾向于阴性，本研究观察到的阳性结果具有一定可靠性。另外，家庭SES对孕期营养、心理健康状况等均存在影响，本研究未将孕期营养状态和心理健康状况等纳入多变量模型作校正。最后，研究人群主要来自广州地区，结果的外推性可能受到影响，但广州作为聚集中国各地人口的大城市能较全面反映我国家庭SES的多元化。尽管我国以孕产妇和婴儿死亡率的有效控制等显著成绩被世界卫生组织评价为妇幼健康高绩效国家[15]，但孕产妇及儿童健康差异依然广泛存在。为进一步缩小健康不公平现象，制定面向SES较差群体的孕产妇及其子代的健康策略至关重要。