肝癌患者PD-1抑制剂治疗后T细胞下降伴HBV再激活1例

李亚萍 刘晨瑞 翟嵩 李梅 冯丹丹 党双锁

患者男性，62岁，陕西籍，身高172 cm，体质量67 kg，2020年6月28日无明显诱因出现腹胀，剑突下为著，持续加重，于本院住院治疗，住院期间查HBV DNA定量3.49×106IU/mL，甲胎蛋白163.6 ng/mL，肝功能示总胆红素 32.80 μmol/L，ALT 64 IU/L，AST 213 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶 106 U/L，血常规：白细胞14.13×109/L，血红蛋白 139 g/L，血小板 233×109/L，凝血酶原时间 14.9 s，肝功能分级B级(Child-Pugh 评分8分)，T细胞免疫功能状态低下，CD3+ T细胞计数 430 cells/μL，CD4+T细胞 380 cells/μL，CD8+T细胞220 cells/μL；上腹部增强CT示肝硬化、脾大、腹水，肝左叶占位，门静脉癌栓形成，考虑原发性肝癌(巴塞罗那分期C级)，临床诊断为原发性肝癌，乙型肝炎肝硬化。为抑制病毒复制，予以恩替卡韦(ETV，0.5 mg/d)抗病毒治疗。为抑制肿瘤生长，为介入治疗创造机会，予以口服安罗替尼 8 mg/d抗肿瘤治疗，并经过输注白蛋白、血浆、利尿、保肝等治疗2周后复查甲胎蛋白144.0 ng/mL，腹水消退，肝功能好转(Child-Pugh A级 评分6分)，手术可耐受，遂行首次肝动脉栓塞化疗术(Transarterial chemoembolization，TACE)，术后恢复可，继续联合安罗替尼8 mg/d治疗。抗病毒5周时监测HBV DNA定量低于100 IU/mL，8周后复查高灵敏HBV DNA低于20 IU/mL。治疗20周后复查T细胞亚群及绝对计数示：CD3+T细胞488.00 cells/μL，CD4+T细胞355.00 cells/μL，CD8+T细胞118 cells/μL，甲胎蛋白26.20 ng/mL，肝功能分级A级(Child-Pugh 评分6分)，复查腹部增强CT示介入区域周围出现斑片状强化影，考虑肿瘤残留，遂行第2次TACE术，术后恢复可，术后2周监测肝功能评分A级(Child-Pugh 评分5分)，HBV DNA病毒定量低于100 IU/mL，甲胎蛋白14.30 ng/mL，于2020年11月10日(治疗22周时)加用PD-1抑制剂(卡瑞利珠单抗，3 mg/kg，每3周一次)行肿瘤免疫治疗，同时继续联合安罗替尼8 mg/d抗肿瘤治疗。此后，分别于25周、28周、31周、35周时行第2～5次PD-1抑制剂治疗。在行PD-1抑制剂治疗期间，动态监测T细胞亚群绝对计数，其变化如图1所示，第3次PD-1抑制剂治疗后T细胞绝对计数持续降低，第5次PD-1治疗后T细胞绝对计数达最低值(CD3+T细胞93.00 cells/μL，CD4+T细胞167.00 cells/μL，CD8+T细胞265 cells/μL)，此时监测到HBV DNA定量复阳(HBV DNA 1.16×103IU/mL)，复查肝功能示总胆红素 27.20 μmol/L，ALT 18 IU/L，AST 96 IU/L，碱性磷酸酶144 U/L，考虑使用PD-1抑制剂后出现HBV复制再活跃，肝脏发生炎症反应，遂加用富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF，300 mg/d)治疗，并给予患者胸腺法新(1.6 mg 每周2次)联合静注人免疫球蛋白10 g(连续5 d)增强免疫，ETV+TDF联合抗病毒治疗6周后复查高灵敏HBV DNA定量低于检测值20 IU/mL。

图1 T细胞计数及HBV DNA定量的变化

讨论原发性肝癌是全球第二大致死病因，其中超70%为肝细胞癌(HCC)[1]。目前，全球每年新增病例约84万人，其中中国患者占全球新发肝癌患者总数的近50%[2]。近年来肿瘤免疫治疗的地位越来越高，其中关注度最高的当属PD-1。PD-1即程序性细胞死亡受体1，于1992年由Ishida等[3]在小鼠造血祖细胞和小鼠T细胞杂交瘤中发现。PD-1是固有免疫与适应性免疫调节通路中的抑制剂，可在T细胞、B细胞、NK细胞、巨噬细胞和树突细胞等细胞表面表达[4]。PD-1通路是机体内重要的免疫检查点，PD-1可以与其配体PD-L1结合从而发挥负向免疫调节反应，这种效应是一把双刃剑：一方面，PD-1可以使机体有效减少无用或无效免疫反应，避免过度免疫反应，并在免疫耐受的建立中起到重要作用；另一方面，PD-1介导的负向调节，可能导致肿瘤、病毒等抗原的免疫逃逸过程，从而导致肿瘤细胞扩散或感染扩散[5]。研究表明[4, 6]，肿瘤特异性T细胞会高表达PD-1，而肿瘤细胞则会高表达PD-L1，从而使肿瘤细胞得以逃避适应性免疫应答，即“免疫逃逸”。PD-1抑制剂治疗肿瘤的机制在于阻断PD-1和PD-L1的结合，从而打破肿瘤微环境中的“免疫刹车”状态，调动激活机体自身细胞免疫发挥抗肿瘤效应。

本病例首次报道肝癌患者使用PD-1抑制剂后，T细胞绝对计数持续降低，CD4+T细胞甚至一度低于200 cells/μL。理论上，PD-1抑制剂会促使T细胞的凋亡水平降低，从而导致肿瘤特异性T细胞计数增加，但是本病例出现的CD3+、CD4+、CD8+T细胞计数持续降低，其机制仍需进一步探索研究。有研究报道在T细胞免疫功能低下的患者(HIV感染者)中使用PD-1抑制剂，CD4+、CD8+T细胞仍维持稳定[7-8]，本例患者出现T细胞绝对计数下降是否与PD-1抑制剂的使用相关尚待进一步确定。但是该结果向临床医师发出预警，肝癌患者使用PD-1抑制剂后，应该持续动态监测T细胞计数，警惕出现免疫功能低下的不良反应，T细胞水平明显降低后将大大增加合并感染的风险，这对于终末期肝病患者来说是非常致命的。研究表明，在黑色素瘤中，PD-1抑制剂治疗后，新增CD8+T细胞与肿瘤的缩小相关[9-10]。可以推测，HCC患者在使用PD-1抑制剂后，患者的T细胞水平也将与抗肿瘤疗效相关。那么由此可以推测，HCC患者使用肿瘤免疫治疗PD-1抑制剂后，持续监测T细胞水平，不仅可以预测肝癌患者的抗肿瘤疗效，更重要的是监测是否出现免疫功能低下，警惕增加感染风险，从而诱发不良结局。

本病例中，患者T细胞计数降至最低时发现HBV再激活。目前有报道表明，PD-1抑制剂使用后HBV再激活发生率约为17%，而加用核苷(酸)类似物后，HBV再激活率下降至12%[11]，在使用抗病毒药物的基础上使用PD-1抑制剂，可以阻止HBV再激活[12]。PD-1抑制剂导致HBV再激活的机制尚不明确，推测可能与不同免疫检查点之间相互作用及HBV特异性T细胞有关：PD-1抑制剂使用后激活机体免疫反应，为避免出现过激免疫反应，机体可能激活其他免疫检查点发挥负向调节作用。HBV感染后可能会上调T细胞表面免疫检查点相关受体从而抑制T细胞功能[13]，并可以导致T细胞功能受损与耗竭现象出现[14]，这可能与HBV慢性化或HBV再激活相关。这种情况下，使用PD-1抑制剂后，机体会建立新的免疫平衡点，此平衡点必然会涉及其他负向免疫调节点，因为除了PD-1途径，在癌细胞和宿主免疫细胞之间还有数十种其他免疫调节受体-配体相互作用，这就会使HBV特异性T细胞数量减少，从而可能导致HBV的再激活。总之，临床上我们使用肿瘤免疫抑制剂时，除关注抗肿瘤疗效外，同时应警惕HBV再激活。