重症酒精性肝炎并感染性休克1例

郑丽环 焦清海

患者，女，27岁，因“上腹部持续性疼痛2 d，加重1 d”于2021年08月24日入院。2天前患者无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐，非喷射性，1天前腹痛加重，蔓延至全腹，就诊于我市某三甲医院，血压低至70/40 mmHg，甘油三酯、血淀粉酶、脂肪酶升高，凝血功能、肝功能、肾功能异常，初步诊断为“重症急性胰腺炎”，予补液、去甲肾上腺素升压、奥美拉唑(8 mg/h)抑酸、生长抑素(0.25 μg/h)抑制胰酶分泌、血浆置换2400 mL，序贯CRRT(超滤率25 mL·kg-1·h-1)治疗，病情无好转，转我院。既往“脂肪肝”病史1年，饮酒史1年余，每日饮白酒约250 mL，近1月余因心情不佳饮酒量增至500 mL/d(折合酒精量约200 g/d)，查体：T 36.5 ℃，Bp 76/41 mmHg (去甲肾上腺素以1.0 μg·kg-1·min-1)，P 149次/分 R 35次/分，末梢血氧饱和度82%(鼻导管吸氧)，四肢末梢皮肤发绀，皮温低，周身湿冷，神清，喘息貌，周身黄染，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率149次/分，腹胀，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，双下肢轻度指凹性水肿。WBC 5.5×109/L,Hb 75 g/L,PLT 61×109/L,C-反应蛋白 109.63 mg/L,PT 51.2 s，PTA 15%，fbg 1.04 g/L，ALT 132 U/L,AST 436 U/L,白蛋白28.6 g/L,总胆红素98.1 μmol/L,直接胆红素 81.0 μmol/L,间接胆红素17.1 μmol/L,肌酐211 μmol/L。腹水常规：黄色微浑，白细胞1.89×109/L,多核细胞87.8%。PCT 7.8 ng/mL，动脉血气分析：pH 7.48，PO249 mmHg ，PCO232 mmHg， Lac 5.7 mmol/L， HCO3- 23.8 mmol/L。肝炎全项、自身免疫性肝病系列指标均阴性。入我院床旁肝脏超声考虑脂肪肝，胰腺超声未见异常，外院诊断重症急性胰腺炎，患者虽腹痛、血淀粉酶及胰腺酶升高合并多器官功能衰竭，但床旁胰腺超声正常诊断急性胰腺炎不成立，紧急组织多学科会诊，结合患者黄疸、AST/ALT>1.5，饮酒史，肝炎全项及自身免疫性肝病系列指标均阴性，除外药物等其他原因引起的肝脏疾病，诊断为酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH)，Maddrey判别函数(Maddrey discriminant function，MDF)评分186，明确诊断为重症酒精性肝炎(severe alcoholic hepatitis，SAH)、腹腔感染、 感染性休克、多器官功能障碍，予去甲肾上腺素1.0～2.0 μg·kg-1·min-1升压、呼吸机辅助通气、容量管理、还原型谷胱甘肽保肝、美罗培南联合替考拉宁抗感染、甲泼尼龙静滴、引流腹水、血浆置换+CRRT等治疗，血培养、腹水培养回报均阴性。8月30日患者循环较前稳定，查腹部CT：肝实质弥漫性病变；胰头及胰周异常改变，除外胰腺炎；盆腔积液及腹膜炎，ICU住院期间给予4次血浆置换，持续CRRT治疗，逐渐下调升压药用量及呼吸机参数，9月2日停呼吸机，9月8日转消化科，给予保肝、抗感染治疗，9月22日痊愈出院。

讨论美国胃肠病学会AH临床诊断标准[1]：(1)血清 TBil>3 mg/dL。(2)AST>50 U/L，AST/ALT>1.5，但是 ALT 和 AST 均<400 U/L。(3)8周内出现的黄疸。(4)持续饮酒≥6个月，折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d，并在黄疸出现前戒酒<60 d。研究表明， MDF <32的AH患者5年后的死亡率约为50%，肝性脑病和缺乏戒酒损害长期预后[2]。SAH表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。此疾病病情凶险、复杂，非专科人员首诊易误诊。

AH可致严重的肝功能障碍，反复住院，消耗了大量的医疗资源[3],其预后取决于治疗的时机和方法,肝功能可迅速恢复,也可迅速恶化至多器官功能衰竭[4]。目前指南建议，MDF评分>32分的AH患者应考虑进行皮质类固醇治疗，MDF评分>32可预测发病后1个月的短期死亡率在20%～30%左右[5]，6个月的短期死亡率在30%～40%左右。Lille评分预测糖皮质激素的治疗效果，对于1周 内Lille评分≥0.45分的患者因存活率低，将停用皮质类固醇。Lille评分也可用于预测SAH患者皮质类固醇治疗后6个月[6]的预后。感染是重症AH的主要并发症之一，据报道[7]，11.9%的重症AH患者在30 d内再次入院并出现并发症，最常见的是感染性休克。在再次入院的患者中，总住院死亡率可达86.2%。

本例误诊及治疗分析:(1)检查不全面作出诊断。患者腹痛，外院查血淀粉酶、脂肪酶升高，因病情危重未外出行腹部CT检查，无影像学支持，虽合并多器官衰竭，诊断为重症急性胰腺炎证据不足。(2)查体不细。患者移动性浊音阳性，大量腹腔积液，诊断性穿刺为感染性腹水，而急性胰腺炎早期，胰腺内、胰周深处液体积聚，为无菌性，发展至重症阶段出现急性液体积聚，腹胀、腹痛明显，可伴休克及腹腔间隔室综合征[8]，导致多器官功能衰竭。(3)疑难病例不讨论。病情危重，初诊科室为急诊，SAH患者病情复杂、危重，疾病的早期诊断需要肝病、消化、感染、重症医学多学科的协作，依据患者的疾病特点及严重程度，制定个体化的治疗方案，改善患者的预后，降低误诊率。