脓毒血症肝损伤患者血清TBA、ALP水平与凝血功能特征观察

王俊峰 赵亮 王俊杰 杨春秋

脓毒血症由感染引起，可造成多器官功能障碍或衰竭，增加死亡的风险[1-2]。在脓毒血症发生和病情发展过程中，肝脏作为其靶器官发挥关键作用，合并急性肝损伤的脓毒症患者预后较差，可明显提高患者的死亡率[3]。转氨酶水平升高是部分肝损伤常见特征，而脓毒血症肝损伤表现为碱性磷酸酶(ALP)水平提升以及高胆红素血症[4-6]。本研究观察脓毒血症肝损伤患者血清总胆汁酸(TBA)、ALP水平与凝血功能变化，旨在为临床脓毒血症患者预防急性肝损伤提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选择85例在接受治疗的脓毒血症患者为研究对象，时间为2018年3月至2021年3月，设为观察组，另于同期选择85例脓毒血症无肝损伤患者作为对照组。两组基本资料见表1，两组一般资料无明显差异，P<0.05，有可比性。已获院伦理委员会批准。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①符合脓毒血症相关诊断标准[7]；②观察组符合肝损伤相关标准[8]，谷草转氨酶水平不低于80 U/L，总胆红素水平不低于34 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶水平不低于100 U/L，至少具备以上1项；③患者及其家属知情同意。排除标准：①药物性肝损伤；②合并肿瘤；③合并代谢性或自身免疫性疾病；④梗阻性黄疸。

三、观察指标

(1)TBA、ALP水平：使用循环酶速率法检测TBA水平，ALP水平以全自动生化分析仪检测。

(2)凝血相关指标：血清D-二聚体(D-dimer)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)等指标以全自动凝血分析仪(ACLTOP700)检测。所有指标均于入组当天进行检测。四、统计学分析

结 果

一、两组TBA、ALP水平比较

与对照组相比，观察组TBA、ALP水平较高，P<0.05，见表2。

表1 两组基本资料比较[n，(±s)]

表2 两组TBA、ALP水平比较(±s)

二、两组凝血功能比较

与对照组相比，观察组D-dimer、APTT、PT、FIB水平均较高，P<0.05，见表3。

表3 两组凝血功能比较(±s)

讨 论

脓毒血症患者出现全身炎性反应时，机体中大量促炎因子被释放，导致内外源性凝血途径激活，从而导致凝血级联反应，而凝血级联反应又会过度激活凝血功能，大量消耗凝血因子，引起造血系统代偿，抗凝与促凝因子水平紊乱，导致机体出现出血或凝血倾向，部分患者会有两种倾向同时存在的情况，甚至出现弥漫性血管凝血，脓毒血症患者的凝血系统与其炎症反应互相影响，共同促进了脓毒血症的发展过程[9-10]。

本研究显示，观察组TBA、ALP水平较对照组高，可能与观察组患者肝损伤有关。胆汁酸由胆固醇合成而来，这一合成过程在肝脏中完成，在胆汁分泌后，胆汁酸伴随胆汁一同进入肠道，在胆汁酸进入血液循环的过程中，胆汁酸大部分被肝细胞吸取，其中进入血液循环的只有少量胆汁酸。因此多项与肝功能有关的指标都可通过TAB水平反映出来，如肝细胞损伤、肝脏的合成代谢等，因此许多研究将TBA作为反应肝损伤程度的指标[11]。ALP的定位和内毒素受体CD14相近或相同，是机体防御内毒素系统的一部分，在脓毒血症的发生及发展中均有ALP参与。ALP的排泄途径与胆汁有关，随着胆汁的排泄进入小肠，脓毒血症患者出现肝损伤时，ALP同时患者存在肝胆排泄系统障碍导致ALP反流进入血液中，因此观察组血清ALP水平较高[12]。黄冬琴[13]等以80例脓毒血症患者为研究对象，研究患者死亡和肝功能的关系及其影响因素，该研究显示，ALP水平与胆道梗阻和肝损伤相关，对于脓毒血症患者，ALP高表达是其死亡的危险因素，该结果与本研究结论互为印证。

本研究显示，观察组D-dimer、APTT、PT、FIB水平较对照组高，说明脓毒血症易影响凝血指标，引起凝血功能紊乱。D-dimer的产生与纤维蛋白密切相关，也受到活化因子Ⅷ影响，在纤溶酶作用下产生的物质即为D-dimer，凝血状态可通过D-dimer间接表现出来，D-dimer水平升高提示继发性纤溶发生，脓毒血症患者存在凝血异常状态时D-dimer水平明显提高，尤其对于多器官功能衰竭导致疾病进展为重度脓毒血症的患者，其纤溶亢进尤为明显，出现纤溶亢进的患者通常伴随D-dimer水平提升，因此可将D-dimer水平作为一项判断脓毒血症病情程度的指标[14-15]。外源性凝血系统常以PT测定筛选凝血功能有无异常，外源性凝血系统可能出现过度激活，其主要原因是脓毒血症中存在的革兰阴性菌可导致炎性因子和内源性毒素大量产生，引起组织因子大量释放、表达水平提升，进而引起大量凝血因子被耗损，纤溶系统受此影响出现纤溶亢进，PT延长，因此PT水平异常时，提示患者存在凝血功能异常，部分患者会发展为肝功能损伤，因此PT水平异常的患者往往病情比较危重，其预后通常较差，死亡风险较高[16-17]。陈振华[18]等以100例脓毒血症患者和100例非脓毒血症患者为研究对象，研究患者预后和凝血相关指标的相关性，该研究显示，APTT、PT水平越高，患者病情越严重，此外，患者的预后受APTT、PT水平影响，患者预后与APTT、PT呈负相关，本研究结果与之相符。脓毒血症患者的凝血功能对其预后有着直接或间接的影响，可能增加患者预后不良的风险和死亡率。但凝血指标中哪些指标会影响患者预后、凝血指标在何水平时对于后产生影响等问题，有待进一步研究分析。