BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯对AECOPD患者的疗效与安全性*

贺孟君 张家艳 李燕舞 杨旖 陈敏

(成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，病因未明，好发于老年群体。据报道，我国40岁以上人群COPD发病率高达8.2%，死亡率占总疾病死亡率的11%，严重威胁中老年群体生命健康[1-2]。COPD临床表现为胸闷、气短、呼吸困难等，急性加重期可引发呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病，严重威胁患者生命健康[3]。临床上常给予止咳化痰、抗感染、支气管扩张等对症治疗，但长期服用存在耐药性风险。BiPAP呼吸机是一种无创正压通气辅助系统，主要通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，通气规律符合胸肺组织的压力-容积曲线，具有较好的人机同步性能，可有效缓解患者呼吸疲劳，帮助其恢复呼吸功能，维持血气稳定，具有安全、舒适等特点，临床上应用广泛[4-5]。坎地沙坦酯是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可有效降低肺动脉压，预防心力衰竭[6]。药理研究表明，其可通过与血管平滑肌受体结合拮抗血管紧张素受体，进而精细血管末梢神经阻力，还可通过抑制肾上腺素分泌醛固酮发挥降压作用[7]。以往研究主要探讨BiPAP呼吸机对COPD患者的呼吸缓解作用，而对坎地沙坦酯和BiPAP呼吸机的联合作用效果鲜见报道，基于此，本研究将二者联合应用于我院呼吸科AECOPD患者的治疗中，旨在探讨其联合疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2019年10月～2021年1月收治的AECOPD患者进行标号，采用计算机随机选取其中142例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组71例。诊断标准：依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]中AECOPD相关诊断标准，①呼吸困难，静息状态下PaO2<55 mmHg，PaCO2>50 mmHg。②慢性、间歇性咳嗽、气喘，症状短时间内加重。③咳嗽伴有少量粘液性痰，合并感染期痰量增多且伴有黄脓状。④喘息、胸闷，听诊时呼气吸气有哮鸣音。⑤严重者可出现咳血、体重下降。纳入标准：①符合上述诊断标准，确诊者。②精神、意识正常，可配合治疗。③研究经院方伦理会批准，所有受试者均签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器功能障碍者，如心脏、肝、肾功能异常。②合并其他呼吸道疾病患者。③免疫、造血、内分泌功能异常者。④本研究所用药物过敏者。样本量评估方法：

根据样本量评估公式，n1为观察组样本含量。设定检验水准α=0.06，β=0.9，Zα/2=1.96，Zβ=1.28。查阅相关文献，设定观察组p1=0.91，对照组p2=0.67，p=(p1+p2)/2=0.79，c为两样本含量的比值c=n2/n1=1。计算可得n1=n2=56，观察组和对照组各56例。考虑到样本的遗失、剔除和脱落，为了减少误差，样本量再扩大20%(不依从率10%。脱失率10%)，最后确定干预组和对照组最低样本含量各68例。本研究观察组、对照组例数均>68例，符合最低样本量要求。研究路径与方法，见图1。

1.2 治疗方法 治疗期间两组患者根据病情均采用支气管扩张药物沙丁胺醇(山东京卫制药，国药准字：H20113348)进行止咳、平喘治疗，采用盐酸氨溴索(汕头金石制药，国药准字：H20083547)稀释痰液。根据患者痰液培养结果进行抗感染治疗，在此基础上给予纠正酸、碱、电解质平衡、营养支持等常规治疗。

1.2.1 对照组 给予BiPAP呼吸机(美国，伟康)治疗，呼吸机吸气压为13～24 cm H2O，呼气压力为4～8 cm H2O，压差维持在10 cm H2O以上，血氧饱和度维持在90%以上，连续治疗2周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予坎地沙坦酯(天津药物研究院药业，国药准字：H20052496)治疗，口服，每日1次，每次4～8 mg，连续治疗2周。

1.3 观察指标 ①血氧指标[9]：分别于治疗前及治疗2周后在非吸氧状态下对所有受试患者进行动脉穿刺抽血，采用全自动血气分析仪(GEM，美国，型号：GEM4000)测定患者血气指标PaO2、PaCO3、SaO2变化情况。②心肺功能指标[10]：分别于治疗前、后采用心脏核素检查测定患者左心射血分数(LVEF)、HR值；采用肺功能仪测定两组第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼气容积占用肺活量百分比(FEV1/FVC)。③血清生化指标：分别于治疗前、后取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法测定血清白细胞介素1β(IL-1β)、血清环氧化酶-2(COX-2)、前列腺E2(PGE2)、磷脂酶A2(PLA2)水平，所有试剂盒均购自上海雅吉生物科技有限公司，实验步骤均按照说明书进行操作。④药物不良反应：记录治疗期间两组不良反应。本研究主要预后指标为血氧指标、心肺功能指标，血清生化指标，次要预后指标为药物不良反应。

1.4 临床疗效 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]评估两组疗效，显效：患者咳嗽、哮喘、呼吸障碍等症状消失，血气指标恢复正常；有效：患者临床症状、血气指标有一定程度的改善；无效：咳嗽、哮喘、呼吸障碍等临床症状无改善或加重，血气指标与治疗前相无明显改善或进一步恶化，总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较 Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 临床疗效比较 治疗2周后，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中支气管哮喘、慢性肺气肿亚组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

2.3 两组患者血气指标比较 治疗2周后，两组PaO2、SaO2水平及pH值均显著升高(P<0.05)，PaCO2水平均显著降低(P<0.05)，且治疗后组间对比差异显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血气指标比较Table 4 Comparison of blood gas indexes between the two groups

2.4 两组患者心肺功能比较 治疗2周后，两组LVEF、FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均显著升高(P<0.05)，HR水平均显著降低(P<0.05)，且治疗后组间对比差异显著(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者心肺功能比较Table 5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups

2.5 两组患者血清生化指标 治疗2周后，两组血清IL-1β、COX-2、PGE2、PLA2水平均显著降低(P<0.05)，且治疗后组间对比差异显著(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者血清生化指标比较Table 6 Comparison of serum biochemical indexes between the two groups

2.6 两组患者不良反应 治疗期间，观察组不良反应发生率为11.27%(支气管哮喘患者3例、慢性肺气肿患者2例、慢性支气管炎患者3例)，对照组为12.68%(支气管哮喘患者3例、慢性肺气肿患者3例、慢性支气管炎患者3例)，两组总不良反应率、各亚组不良反应率对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组不良反应比较Table 7 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 讨论

临床上AECOPD患者常引发呼吸困难，呼吸衰竭等，需对其进行通气辅助治疗，BiPAP呼吸机作为一种双水平正压无创通气辅助系统，可有效提高肺泡通气量，缓解呼吸困难症状，具有安全、便捷、无创等特点[11-12]。本研究采用BiPAP呼吸机对AECOPD患者进行辅助通气治疗，发现临床效果较好，患者血气指标显著改善，证实其对AECOPD治疗的有效性。

观察组疗效更佳则与坎地沙坦酯的治疗有关。坎地沙坦酯是血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂，可通过与血管平滑肌AT1受体结合，抑制血管紧张素受体Ⅱ的血管收缩作用降低血管阻力，进而达到降压作用[13-14]。本研究结果中治疗后，观察组临床有效率显著大于对照组(94.37%/83.10%)，患者血气指标PaO2、SaO2水平及pH值均显著升高，PaCO2显著降低，提示患者呼吸障碍得以缓解，说明在BiPAP呼吸机辅助通气的同时，坎地沙坦酯通过舒张血管作用加快了血液流动，使血液携氧能力增加，故而患者血气改善更为明显。

支气管哮喘和慢性肺气肿AECOPD不同的原发疾病类型，二者发病机制存在差异，支气管哮喘是由慢性炎症导致的气道高反应性疾病[15]，而慢性肺气肿这则是由于终末细支气管远端的气道弹性减退、过度膨胀、充气等引起的肺容积增大、气道壁破坏性病变[16]。前者需侧重于抗哮喘治疗，后者则主要采取抗炎、止咳、化痰等方式缓解，本研究观察组纳入支气管哮喘及慢性肺气肿病例分别为19例、25例；对照组则分别为24例、21例，总体比较无显著差异，然为确保研究的严谨性，另分别对此两类患者疗效及药物不良反应进行评估，结果发现，两组患者疗效及不良反应方面并无显著性差异，因此，纳入此两种病例差异并不影响最终研究结果。

研究表明，COPD患者呼吸困难引发肺动脉痉挛、肺部血管重塑，加大气道阻力，使患者呼气量减少，肺部CO2潴留，氧分压降低，引起肺功能障碍，而血液携氧降低可引起红细胞数量增加，使得血液粘稠度增加，进而引起心率增加、LVEF降低，引发高血压[17-18]。本研究中，治疗后，患者肺功能指标FEV1、FVC、及FEV1/FVC均显著升高，提示经呼吸机辅助治疗后患者呼吸障碍减轻，肺供氧量升高，同时坎地沙坦酯通过抑制血管收缩，加快组织血氧恢复，心脏射血功能得以改善、心率降低，故而治疗后，患者心肺功能得以改善。

COPD病理机制较为复杂，普遍认为与促炎因子、氧自由基、免疫因子等多种因素相关，随着疾病持续性发展，患者气道阻力增加，呼吸受限，引发气道炎症[19-20]。Dholia等[21]报道，是引发气道炎症的主要信号通路之一，IL-1β是早期炎症反应的主要介质之一，参与气道堵塞、支气管感染等多种炎症过程[22]。正常生理过程中，细胞、组织并不表达COX-2，而当受到炎症因子刺激时，巨噬细胞、成纤维细胞等表达COX-2，其中气道炎症下IL-1β的过表达可直接上调血清COX-2水平，其通过促进血管扩张，增加腺体分泌，引发呼吸道粘膜水肿恶化和气道堵塞[23-24]。PGE2是一种重要的细胞生长调节因子，正常状态下可舒张血管，促进支气管平滑肌舒张，而气道炎症下，其可加重气道水肿和炎症反应[25]。PLA2一种能催化磷脂二位酰基的水解酶，在组织损伤和炎症发生时可介导膜通道活化，促进细胞间炎症信号传递及向周边多脏器发展[26]。本研究中，治疗后患者血清炎症因子IL-1β、COX-2、PGE2、PLA2水平均显著降低，提示随着患者气道阻力缓解，呼吸功能恢复，气道炎症逐渐减轻，分析其原因，与BiPAP呼吸机辅助患者快速恢复正常呼吸，防止气道组织炎症进一步恶化相关，而观察组患者同时采用坎地沙坦酯协助治疗，通过抑制血管紧张素受体Ⅱ表达，促进血管扩张，使血液氧含量快速增强，缓解了气道血管痉挛，气道堵塞现象改善，故而炎症减轻。钏丽波等[27]采用BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯治疗肺心病患者后，患者心肺功能显著增强，肺组织损伤明显减轻，血液循环得到改善，与本研究结果相似。本研究的主要价值在于，初步探究了BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯对AECOPD的联合疗效，可为疾病临床治疗提供参考，然不足之处在于未对患者治疗前后机体免疫水平展开分析，也未对受试者进行随访调查，以待后续研究补足。

在不良反应方面，对照组因为单一使用BiPAP呼吸机治疗，故心悸、倦怠乏力不良反应发生率较高，观察组出现2例低血压则为服用坎地沙坦酯后的不良反应，而两组总发生率无显著差异则表明联合治疗相对安全。

4 结论

本研究结果显示，BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯治疗AECOPD可显著提高治疗效果，改善患者血气状态及心肺功能，降低机体炎症，联合应用相对安全，值得推荐。