超声造影在评估CKD患者肾脏慢性化、血流灌注及预后的价值*

魏周君 冯胜刚 覃夏川 苏军 张秋秋 谢席胜，3

(1.西南医科大学附属医院肾内科，四川 泸州 646000；2.南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院肾内科，四川 南充 637000；3.慢性肾脏病基础与临床研究南充市重点实验室，四川 南充 637000)

近年来，慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease，CKD)发病率逐年上升，已成为全球关注的重要公共健康安全问题[1]。CKD与代谢异常、缺血、缺氧、感染、自身免疫反应等多种因素相关，损伤因素持续性存在，导致肾脏微循环灌注减少，进行性纤维化并逐渐进展至终末期肾病(Nnd-stge renl disese，ESRD)[2]。随着病程进展，CKD患者心血管疾病(Cardiovascular disorders，CVD)风险及死亡的风险逐渐升高[3-4]对患者及家庭带来巨大负面影响。因此早期识别肾功能损害，加强综合管理，对改善患者预后具有重要意义。超声造影技术(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)作为一种无创的实时的成像技术，可定量分析感兴趣区(ROI)微循环灌注[5]，实时反应肾脏微循环血流变化，可用于早识别肾脏功能损害。本研究拟通过定量分析CEUS影像学参数，并与临床资料及病理结果相结合，以期探讨CEUS对评估CKD患者肾脏慢性化程度、血流灌注及预后的应用价值。

1 资料方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～ 2021年1月西南医科大学临床医学院肾内科住院的CKD患者46例。参考CDK-EPI公式估计肾小球滤过率(eGFR)，并根据2012 KDIGO指南CKD进展风险分级[6]进行分组，分为低中危组(12例，其中CKD1期11例，CKD2期1例)、高危组(23例，其中CKD1期10例，CKD2期13例)、极高危组(7例，其中CKD3a期2例，CKD3b期4例，CKD5期1例)。纳入标准：①确诊为CKD者(CKD诊断标准参照2012 KDIGO指南[6])。②可屏住呼吸配合超声造影检查者。③行肾活检者。④具有完善的临床资料者。 排除标准：①有严重心肺功能障碍者。②对鸡蛋等过敏者。③妊娠者。根据纳入和排除标准，其中2例因无法配合超声造影检查，2例未行肾活检被排除，最终纳入患者42名。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学论理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与材料 使用飞利浦EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，频率 3.0～5.0 MHz。超声造影剂 SonoVue(声诺维，意大利 Bracco 公司，生产批号：20A015A)，化学成分为六氟化硫微泡。使用前注入生理盐水5 mL，振荡均匀配置成浑浊液。

1.2.2 超声检测方法 嘱患者俯卧位，探头置于左侧肾区，二维灰阶显示肾脏长轴，并调整探头测量肾长、肾宽、肾皮质厚度、肾髓质厚度、肾实质厚度，以上指标均测量3次取平均值。随后切换至造影模式，二维灰阶清晰显示肾脏长轴后，嘱患者平静呼吸，控制呼吸幅度，扫描肾脏，定位于肾脏的最大纵切面，调整超声造影程序参数，保持参数固定。嘱患者屏住呼吸，同时经肘静脉注射造影剂 1.1 mL，立即团注 0.9%氯化钠溶液5 mL冲管。静推造影剂的同时启动图像采集，实时图像采集20S以上，并分别获得肾上极、中极、下级三处ROI的时间-强度曲线(TIC)各时间点的超声造影定量数值，包括上升斜率(A)，达峰时间(TTP)，峰值强度DPI)、曲线下面积(AUC)等，以上指标取平均值纳入统计。A为 TIC 曲线上升支斜率，TTP为造影剂开始进入肾皮质至达到最大强度的时间，DPI 为造影剂在渡越时间内达到的最强信号强度，AUC 是指造影剂达到最强信号强度后2S内TIC曲线下面积。

数据挖掘算法是实现数据挖掘的关键性技术，采取哪种数据挖掘算法会直接影响到数据挖掘的效果，以下即是介绍几种常见的数据挖掘算法：

1.2.3 肾脏慢性评分方法 根据病理活检结果，采用肾脏慢性评分标准[7]，对肾小球硬化(GS)，小管萎缩(TA)进行评分。<10%记0分； 10%～25%记1分；26%～50%记2分；>50%记3分。

3.2.1 放心学校食堂。符合本标准规范要求，并经市食品药品监管部门和市教育行政管理部门审核、命名的各级各类学校食堂。

2.1 3组患者基线资料比较 3组年龄、性别、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)；肌酐、尿素、Cys C、尿白蛋白/尿肌酐(UAlb/UCr)随CKD进展逐渐升高(P<0.05)，eGFR逐渐减低(P<0.05)(见表1)。CKD进展风险分级，见表2。

2 结果

表1 3组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of the three groups

表2 CKD进展风险分级Table 2 The Risk grading for progression of CKD

2.2 3组超声检查参数比较 随着进展风险增加，患者A、DPI、AUC呈逐渐下降趋势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组肾长、肾宽、肾皮质厚度、肾髓质厚度、肾实质厚度、TTP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图1。

学校将酒店以出租的方式交与社会第三方企业承租（以下简称承租方），学校与承租方通过租赁合同约定各自的权利和义务，承租方可以使用其自有的酒店品牌/名称对外开展市场营销活动，并享有酒店经营的全部利润，同时酒店经营的风险和责任由承租人承担。学校按照一定租金标准获得稳定的收益，学校不对酒店的盈亏负责，不承担管理责任和经营风险。这种模式的特点和存在的问题主要有：

表3 3组超声检查参数比较

彩色多普勒、MRI 灌注成像 CT灌注成像及核素显像等可用于评估肾脏血流灌注，判断肾功能受损[12]。彩色多普勒可通过反应肾脏血流灌注，间接反应肾脏功能受损程度，但缺乏定量指标，因此无法准确地反映肾脏血流灌注情况，其敏感性及特异性还有待提高[5]。MRI灌注成像、CT灌注成像、核素显像等检查方法不仅价格高昂，且具有放射性、肾毒性，临床应用受到一定程度地限制。目前CEUS越来越多地用于评估肾脏微循环灌注，被广泛用于肾脏良恶性肿瘤诊断与鉴别[13-15]，对评估各种原因导致的肾脏功能受损均具有重要的临床价值[16-19]，此外CEUS检测肾血流灌注具有实时、快速、安全性良好等优点[5]。

2.3 高通量测序的结果 对患儿的外周血DNA进行高通量测序，发现患儿WDR62基因存在2个杂合突变，c.1128C>A(C376*，rs377726144)和c.3620_3621delAG(Q1207Rfs*29)。前者位于第9号外显子，为无义突变，使第376位半胱氨酸密码子TGC突变为终止密码子TGA；后者位于第30号外显子，为缺失移码突变，它们均导致编码的肽链提前终止。

表4 3组病理学结果比较[n(×10-2]Table 4 Comparison of pathological results among the three groups

2.4 相关性研究 根据CKD进展风险分级，符合低危，中危，高危，极高危患者分别为2例，11例，22例，7例。依次对超声造影参数与CKD进展风险进行Spearman 秩相关分析。结果显示，肾脏不良预后与A(rs=-0.223，P>0.05)、TTP (rs=-0.035，P>0.05)、AUC(rs=-0.223，P>0.05)之间无显著相关性(P>0.05)。DPI与肾脏不良预后之间具有显著相关性(rs=-0.593，P<0.001)，见表5。

3 讨论

临床对CKD进展风险评估目前采用的是2012 KDIGO指南CKD进展风险分级标准[6]，而病理慢性化评分，只能通过肾活检才能获得。但肾活检作为评估肾脏慢性化程度精准检查方法，由于具有侵入性、难以重复，往往限制其动态运用，且在有活检禁忌症的患者中无法实施。如何结合CKD进展风险分级，无创地评价患者病理层面的慢性化是一个值得探讨的问题。肾脏慢性纤维化时，表现为肾脏血流灌注减少，甚至稀少，这是一个重要且客观的指标[2]，利用该指标，可以帮助临床医生间接判定肾脏纤维化和慢性化病变，如何精确量化肾血流的变化，也是值得深入研究的一个方向。

CKD作为一种进展性疾病，是一个重要的公共健康问题[8]。CKD与ESRD，CVD及过早死亡密切相关，显著降低了患者生活质量，并带来沉重的经济负担[9-11]。随着CKD进展，患者CVD和死亡的风险也逐渐升高[3-4]。因此早期识别肾功能损害，加强综合管理，对减少并发症，对改善患者预后具有重要意义。

2.3 3组病理结果比较 病理结果显示，3组患者肾脏小管萎缩，肾小球硬化程度逐渐加重，肾脏慢性评分分值逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.005)。见图2、表4。

本研究结果显示，肾功能较差者，肾脏慢性化分值更高，造影参数A、DPI、AUC等更低，组间比较差异具有统计学意义。这可能与CKD进展，肾内毛细血管网稀疏加重，肾脏进行性纤维化，导致肾功能进行性下降有关。研究[20]表示，肾脏慢性纤维化是各种CKD的最终共同归属，而肾内毛细血管网稀疏是肾脏进行性纤维化共同的重要特征[2]。肾小球灌注减少，尿蛋白的毒性作用以及炎症反应对小管周围毛细血管网的直接损伤是导致肾内毛细血管网稀疏，微循环灌注减少主要原因[2]，而持续性的微循环灌注减少将导致组织慢性缺氧，血管生成不良，肾脏进行性纤维化[2]。

因此，通过定量分析肾脏微循灌注，可间接反应肾功能，有望早期识别肾脏功能受损。本研究采用的超声造影剂SonoVue在血液中通常以1～6 μm的微泡型式存在，具有较好的稳定性，不渗入组织间隙，只存在于血管内，与红细胞具有相同的血流动力学表现，是一种理想的血池示踪剂。CEUS可通过对ROI内造影剂微泡随时间变化而强弱变化的过程进行定量分析，生成TIC，获得相关定量参数，定量分析肾脏微循环灌注情况，间接反应肾功能。本研究中，3组间A、DPI、AUC差异，可能与CKD进展肾脏微血管数量逐渐减少，纤维化加重，血管阻力增加，在相同时间内进入肾皮质的造影剂微泡数量显著减少有关。Han等[17]的研究表明，部分与灌注有关的CEUS参数可以用作与肾功能有关的肾微血管灌注标志物，且可有效、定量地评估CKD患者肾内微血管灌注情况，与本研究结果一致。Dong等[16]发现CEUS可实时监测肾脏微循环的血流灌注状况，其变化早于生化指标，有助于肾脏疾病的早期诊断。本研究所有患者均采用了肾活检这个金指标来判定患者肾脏病理慢性化程度，并与CEUS参数进行分析。发现CEUS有望成为评估肾脏慢性化可重复的安全的检查手段。此外，本研究分析发现，DPI与肾脏不良预后之间具有显著先关性，CKD进展的风险越高组患者，DPI值越低，与马、Xu 等[21-22]研究结果一致。马等[21]发现，具有较高DPI的患者其肾脏存活率明显增高，DPI降低与肾功能下降速率、肾脏预后不良相关。Xu 等[22]研究表明，DPI是CKD进展的独立危险因素，DPI降低的CKD患者肾脏预后可能更差。结合文献及本次的研究结果初步认为，CEUS是一种安全性良好、可重复性强的检查技术，有望成为新的预测肾脏慢性化进展，判断预后的有效方法。

本研究存在一定局限，今后需要更大样本、长时间多中心的随访研究，并于随访中对患者重复行CEUS检查及肾活检，动态观察检查结果与疾病转归变化，以进一步验证DPI在评估肾脏慢性化及肾功能，预测CKD患者长期预后中的应用价值。

钾肥施用量共设6个处理，分别为0公斤、5公斤、10公斤、15公斤、20公斤、25公斤。亩施纯氮14公斤，施用比例为活棵肥∶开盘肥∶腊肥=3∶5∶2，第1次施氮肥为11月4日，第2次施氮肥为12月10日，第3次施氮肥为1月29日，每次每小区均用2担清水(约75公斤)浇施。钾肥与氮肥一并对水浇施。

4 结论

本研究结果提示，CEUS可以实时、动态、无创地对CKD患者肾血流灌注进行监测，为评估肾功能提供客观指标，对评估CKD患者肾脏慢性化程度、血流灌注及预后具有一定的临床应用价值，该技术有望成为临床监测肾功能，评估肾脏慢性化，判断患者预后的新方法。