去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用进展

顾永 任艳明 杨朝华 徐南威综述 张跃康审校

(1.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041；2.四川大学数学学院，四川 成都 610041)

创伤性脑损伤(Traumatic brain injury，TBI)是由于外力造成的损伤性病变，如击打、高处坠落、交通事故等[1]，长期以来，根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)将TBI分为轻型(GCS 13～15分)、中型(9～12分)和重型(3～8分)[2]。重型颅脑损伤是世界范围内的一个重大公共卫生和社会经济问题。根据世界卫生组织统计，每年约有500多万人死于创伤，占世界每年死亡人数的9%，创伤还导致数百万非致命性损伤，如终身残疾等。在所有类型的损伤中，颅脑损伤导致的死亡与永久残疾占比最大[3]。全球每年约6900万人遭受颅脑外伤，但由于数据采集的不完整，TBI及其风险似乎被低估了，尤其是中低收入国家所面临的TBI几乎是发达国家的三倍[4]。重型颅脑损伤常合并弥漫性脑水肿、脑组织挫伤或扩张性血肿等。由于颅腔的空间限制，脑水肿导致颅内压(Intracranial pressure，ICP)升高，进而导致脑灌注压(Cerebral perfusion pressure，CPP)、脑血流量和氧合降低。这些效应会进一步加重脑水肿，形成恶性循环，严重致脑疝和死亡[5]。随着交通法规的完善、头盔气囊等安全护具的普遍使用，以及工作场所安全条例的规范化，重型颅脑损伤的发生率呈下降趋势[6]，但重型颅脑损伤的伤害与影响依旧严峻。

去骨瓣减压术(Decompressive craniectomy，DC)是一种去除部分颅骨并打开下方硬脑膜的手术，为不断肿胀的脑组织提供代偿空间，从而降低TBI患者ICP升高和脑疝风险[7]。许多研究表明，ICP升高是TBI高死亡率的独立危险因素[6，8-10]。Badri等[6]与Farahvar等[11]在各自的研究中，也指出了CPP低于50～55 mmHg时，将导致脑缺血，引起脑组织不可逆损伤。因此，重型颅脑损伤的诊疗都是基于有效控制ICP与CPP。DC能有效降低ICP，改善CPP，是重型颅脑损伤的重要治疗方式[12]。本文就DC在重型颅脑损伤中的应用进展进行综述，为重型颅脑损伤的诊疗与DC的选择提供帮助。

1 DC的历史回顾

DC的历史可追溯到古埃及和古罗马，在公元前10000年的新石器时代，便出现了头骨钻孔[13]。1518年，意大利解剖学教师Berengario da Carpi，第一次描述了开颅手术[14]。1896年，Charles Adrien Marcotte[15]在其毕业论文中第一次对DC进行科学描述，并提出DC可有效降低ICP。1909年，瑞士医生西奥多·科赫系统描述了TBI的“去大骨瓣减压”。第二次世界大战期间，哈维-库欣认为穿透性脑损伤的患者应进行DC[16]。随着DC进入临床实践，其临床效果却并不佳，平均死亡率为46%～96%[15]。在上个世纪，DC经历了辉煌和饱受争议，太多DC术后患者遭受严重的残疾和植物人状态。进入21世纪后，随着神经重症护理和计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)技术的发展，DC的临床应用再次兴起[17]。

2 DC的争议

尽管DC提高了TBI患者的生存率，但更高比例的DC幸存者经历了中重度残疾。DC相关残疾引发了重要的伦理争议。2020年，“去骨瓣减压在弥漫性创伤性脑损伤”(Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury，DECRA)临床研究指出，DC并没有改善TBI患者的预后，术后成为植物人的患者增多[18]。Hakiki等[19]指出，DC常导致患者术后长期伤残。有学者统计，接受DC的患者预后良好的比例仅为20%～25%[20]，并且DC和随后的颅骨成形术与许多并发症有关[21-23]。如DC术后脑室扩张和脑积水，而DC是否是脑积水的独立危险因素，目前也存在一定争议[24-26]。其余并发症如出血、感染、颅骨缺损综合征等也使得DC备受质疑[27]。英国经济学家Behranwala等[28]指出，相较于保守治疗，接受DC治疗的患者，人均医疗费用高出约9万英镑，这也从经济学的角度对DC提出了争议。尽管DC饱受争议，近几年的研究文献更多支持DC对于挽救生命的重要意义。Gao等[29]分析了全国56个中心的TBI患者数据，得出结论，DC对有脑疝征象的TBI患者有明显治疗效果，重型颅脑损伤的患者接受DC治疗后都获得一定疗效。Trivedi等[30]研究指出，TBI院内30天死亡率约为21.7%，相较此前已取得较大改善，DC能有效降低TBI患者院内死亡率。Wei等[31]研究指出，DC可以使ICP得到更好的控制，同时增加CPP和脑血流，提高患者的生存率。在2017年第4版美国重型颅脑损伤指南[32]中，将DC作为Ⅱ-A级推荐。在重型颅脑损伤患者的治疗中，DC仍然是最重要的核心手段。

3 DC的分类及手术指征

3.1 一期DC (Primary DC)

一期DC是指在急性期血肿等占位病灶(硬膜外、硬膜下、脑实质内创伤性血肿或挫伤)清除后，同时去除骨瓣[3]。一期DC常在损伤后早期(通常24 h以内)进行。要么是因为大脑肿胀超出了颅骨，要么是患者在随后几天脑水肿风险很高。虽然 TBI伴有急性期血肿等占位病灶的手术指征是明确的，但对神经外科医生来说，血肿清除后是否要去除骨瓣，目前还没有一个有效的评分系统来预测哪些患者应该接受DC。2015年发表的《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》[33]强力推荐一期DC的手术指征：①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝患者，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。②ICP进行性升高、>30 mmHg持续30 min的重型颅脑创伤患者。

2019年发表的《国际共识会议关于去骨瓣减压术在创伤性脑损伤治疗中的作用的共识声明》，具体提出了以下3种类型急性期TBI是否行一期DC的手术指征[3]。

3.1.1 硬膜下血肿 对于需急诊手术的硬膜下血肿，在清除血肿后，若脑组织膨出高于颅骨内板，则建议DC，若脑组织坍陷，术前CT未提示进展性脑肿胀风险(无明显脑实质损伤)，则还纳骨瓣。硬膜下血肿清除后是否需要DC处理，需要手术医生在两者之间决定。

3.1.2 单纯的硬膜外血肿 对于需要急诊手术清除单纯的硬膜外血肿，在清除血肿后一般不需要DC。

3.1.3 脑挫裂伤血肿 对于脑挫裂伤血肿，首先要决定是否清除脑挫裂伤血肿。如果不清除，可以选择单纯DC，但在临床实践中难以准确把握DC指征。由于重型TBI患者病情复杂多变，如何能够精准实施DC，有时会面临着艰难选择。从损伤类型看DC的概率：硬膜下血肿>脑内血肿(脑挫裂伤)>硬膜外血肿。关于一期DC，清除血肿后，如果有脑组织膨出则必须DC。没有脑组织膨出时，要根据具体情况具体处理。游潮教授等[34]提出，对于有明显占位性损伤的TBI患者，术前GCS≤6、术前双瞳散大、术中脑组织膨出都应DC，术中发现也是决定是否DC的重要因素。对于急性期TBI出现脑疝的患者，在清除血肿后是否DC，目前一部分患者可以保留骨瓣。Lan等[35]学者研究提出，DC不一定会增加重型颅脑损伤伴脑疝时的死亡率。此外，术中脑组织隆起超过骨窗内板，则表明脑组织肿胀及ICP升高，可作为重型颅脑损伤伴脑疝的DC指征[35]。Yang等[36]对245名重型颅脑损伤患者进行了回顾性评估，提出一期DC对伴有血肿等占位的重型TBI患者有益，术前瞳孔反射消失和CT显示基底池闭合是一期DC的独立预测因子。李强等[37]学者认为，在决定重型颅脑损伤患者是否需要一期DC时，应综合考虑术前GCS评分、环池状态及损伤类型等方面，做出最有益于患者的个体化决策。目前对于中等程度的急性硬膜下血肿，在清除血肿后，脑组织既不松弛也不肿胀时，尚不明确是否DC[38]，这有待于未来的临床研究进一步细分亚组。

3.2 二期DC (Secondary DC)

当DC作为难治性颅内高压分级治疗方案的一部分时，此时称为二期DC。当患者颅内高压维持在20～35 mmHg，且药物治疗无效时，二期DC常作为最后的治疗。二期DC也可以用于持续时间较短的早期颅内高压患者，这种情况下，二期DC可被视为一种神经保护措施[3]。

3.2.1 二期DC的手术指征 《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》[33]于2015年提出，二期DC的手术推荐为：“进行性意识障碍的急性TBI患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利尿药物治疗后，颅内高压仍无法控制”。游潮等[34]认为，对于无明显占位损伤的TBI患者，应严密监测ICP与CPP，当ICP超过25 mmHg或CPP低于50 mmHg时，经一线药物治疗无效时，应该二期DC。同样，2019年发表的《国际共识会议关于去骨瓣减压术在创伤性脑损伤治疗中的作用的共识声明》，也提出了二期DC的手术指征[3]：①作为TBI患者难以控制的颅内高压的二线治疗。②单纯的ICP阈值不足以决定DC，还要结合其他临床指标。把ICP当作时间剂量来考虑，ICP25～30 mmHg持续1 h以上，ICP30～40 mmHg持续数分钟以上，可考虑DC。

3.2.2 二期DC的手术时机 二期DC主要用于药物治疗无效的重型TBI患者，对于这类患者，尽早DC是否有助于改善神经功能预后、降低死亡率，引发了一系列讨论。关于临床实践中如何把握二期DC的手术时机，2017年第4版美国重型颅脑损伤指南[32]中建议，对于重型弥漫性TBI患者(不伴有血肿等急性占位)，在1 h内ICP升高至>20 mmHg超过15 min，药物治疗无效时，不推荐二期DC。该建议是基于DECRA临床研究的结果所提出。Cooper等[39]根据DECRA临床研究在6个月时的结局，提出对重型弥漫性TBI伴难治性颅内高压的成人，早期DC可降低ICP，减少重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)住院时间。但早期DC与保守治疗的死亡率相似(DC组为19%，保守组为18%)，且接受DC的患者更多出现死亡、植物人或严重残疾。随着研究进行，DECRA临床研究第12个月时的结果呈现，重型TBI患者伴有早期难治性ICP升高，二期DC没有改善预后，也未提高植物人患者的存活率[18]。另一项“开颅手术治疗难治性颅内压升高的随机评估”(Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp)的临床研究得出，对于TBI患者ICP>25 mmHg并持续1～12 h，二期DC可有效降低死亡率(26.9%vs49.9%)，但会提高植物人、严重残疾的发生率[40]。基于以上研究，重型颅脑损伤治疗指南2020年DC建议的更新[41]中，撤销了第4版的建议，增加了3项新建议：①推荐二期DC治疗晚期难治性ICP升高，可降低死亡率及改善预后。②不推荐二期DC治疗早期难治性ICP升高，二期DC不能降低死亡率及改善预后。③作为早期或晚期难治性ICP升高的一种治疗方法，二期DC能降低ICP，减少ICU住院时间，但这些影响和患者预后之间的关系尚不确定。

综合目前文献报道，对于弥漫性重型颅脑损伤患者，不推荐早期行二期DC，早期DC不能降低死亡率及改善预后。

4 DC的手术方式：骨瓣与皮瓣(切口设计)

关于DC治疗重型颅脑损伤的手术方式，额颞顶大骨瓣优于传统的额颞局部骨瓣，同时强调扩大修补硬膜，以减少并发症，已得到绝大多数中心的认可。Sedney等[42]学者提出，DC的骨瓣大小可能与TBI患者死亡率显著相关。Jiang等[43]研究认为，对于重型颅脑损伤患者，标准外伤去大骨瓣相较于额颞局部骨瓣，能显著降低迟发性颅内血肿、脑脊液漏等并发症。对于TBI伴有难治性颅内高压、脑疝、颅内血肿的患者，更推荐标准额颞顶大骨瓣。Qiu等[44]研究表明，DC采用大骨瓣术式在降低ICP、死亡率和改善神经功能方面优于常规颞顶骨瓣。因此，对于重型颅脑损伤患者，从第4版美国重型颅脑损伤指南[32]，到该指南2020年更新[41]中都始终建议：采用额颞顶大骨瓣(面积不小于12×15 cm或直径不小于15 cm)，同时打开硬脑膜，以有效降低ICP，减少静脉引流引起的继发皮质损伤。

去大骨瓣减压术(Decompressive Hemicraniectomy，DHC)时的标准皮瓣，传统采用的是“反问号”(reverse question mark，RQM)切口。标准的RQM切口始于颧弓根及耳屏前1cm处，切口延伸至耳廓顶，向后延伸以绕过顶骨结节，然后向前弯曲至中线，继续延伸至发尖[45]。传统RQM切口，需要牺牲掉枕动脉和耳后动脉，若颞浅动脉也被牺牲时，术后感染风险较高，因为有大面积的皮瓣而血供有限[46-47]。随着社会的进步发展，人们越发关注TBI患者的生存质量与DC的切口瘢痕美观等。随着美容整形外科的兴起，DC切口的设计也愈发多样，皮瓣的设计不再仅仅追求手术目的，同样需要考虑术后愈合、美观等综合方面。临床神经外科医生不断提出新的切口设计理念，并设计出不同的皮瓣切口。

4.1 Kempe切口 在伊拉克战争期间，美军军医们发现传统RQM切口后缘常受重力影响，而出现切口肿胀，当RQM切口合并头皮多发伤时，会出现头皮裂开、坏死[16]。为解决传统RQM切口相关问题，美国陆军军医Kempe[16]于1968年提出的肯普(Kempe)切口再次引起关注。Kempe切口设计为一个T形切口，一条切口由发际线中点至枕骨粗隆，另一条切口由颧弓根耳屏前2cm处向上垂直延伸至中线切口。Kempe切口的设计目的旨在达到最大程度减压并保留皮瓣的血管蒂[48]，能有效保护枕动脉与耳后动脉。Abecassis等[48]研究显示，Kempe切口能安全有效替代RQM切口，它可能达到更大的骨瓣减压。与传统RQM切口相比，Kempe切口的感染风险没有增加，患者预后无显著差异。当重型颅脑损伤患者合并以下病情时：①双侧头部病变。②有复杂的颌面部骨折，可能需要双额叶开颅术进行眶带重建。③主要是颅骨后部病变(例如后顶骨占位或枕骨挫伤)。此时Kempe切口的效果会更好。

尽管目前文献更多支持Kempe切口的正面价值，能安全有效替代RQM切口，但当前关于Kempe切口的文献有限，尚缺乏大规模的前瞻性研究支持。关于Kempe切口的缺陷与负面影响尚未见报道，尤其是颧弓根至中线的垂直切口，对颞肌破坏较大，不能保护颞浅动脉，可能会出现术后颞肌萎缩、头皮坏死。甚至可能对面神经造成损伤，造成患者术后面瘫，尤其是女性患者更可能因此产生焦虑抑郁等心理危机。另一方面，两条切口的T型连接处，头皮愈合情况也未见报道。随着今后Kempe切口的前瞻性研究大规模开展，其负面影响与缺陷也会逐步显现，届时才能客观综合评价Kempe切口的利弊。

4.2 RA切口 耳后(Retroauricular，RA)切口，是由美国Dowlati等[49]学者于文献中正式提出，该切口起于乳突尖端，逐渐向上和内侧弯曲，绕过顶骨结节后方形成弧线，最终并入中线。RA切口能有效保护颞浅动脉与耳后动脉，更好保留皮瓣的血供。相较于传统RQM切口，RA切口能减少术后伤口并发症，并提供更大的骨瓣减压。另一方面RA切口位于耳后，避开颞肌与面神经，能完整保留术后咀嚼与面神经功能。美国Soto等[50]学者也推荐使用“耳后问号切口”，对重型颅脑损伤患者进行DHC。德国Veldeman等[51]学者也提出使用“改良耳后问号切口”进行DHC，该切口后期修补颅骨的失败率与感染率更低[52]。无论是“耳后问号切口”还是“改良耳后问号切口”，其具体手术切口与RA切口非常接近，笔者认为可统一归入RA切口。

RA切口的不足之处在于无法保留枕动脉，可能会导致枕部皮肤、肌肉后期缺血萎缩等。同时，RA切口并不适合所有DHC手术，如果损伤区域靠前，选择RQM切口或者双额DC更妥当。但对于涉及耳前耳后，颞叶、顶叶后额叶区域的大面积损伤，RA则更有优势[49]。尽管RA切口可作为RQM切口的安全有效替代切口，但仍需要进一步前瞻性研究来证实RA切口的有效性和优越性。

目前关于DC手术切口的设计愈发多样，其余诸如“枕额U形切口”、“n型切口”、“三叶草切口”等也见文献报道[52-55]。由于这些切口只是单中心少量病例运用，或者并未用于重型颅脑损伤，故本文未再赘述。尽管丰富多样的DC切口为临床医生提供了更多选择，但传统RQM切口仍有其不可替代的优势，尤其是在重型颅脑损伤的治疗上。一方面，传统RQM切口进行DHC可以有效降低ICP，同时保护面神经。另一方面，RQM切口的解剖为众多神经外科医生所熟悉，操作熟练。如重型颅脑损伤患者行一期DC时，熟悉的RQM切口可缩短手术时间，能尽快去除血肿、降低ICP，这对于急性血肿的患者至关重要。随着各种DC切口兴起，传统RQM切口的地位受到了撼动，但也丰富了DC治疗重型颅脑损伤的手术方式，增加了临床医生的选择。在未来的研究中，应该对各种切口进行大规模的前瞻性对比研究，以期得出各种DC切口最佳受益群体。对于我国广大基层医院的神经外科医生来说，重型颅脑损伤常常由于车祸、坠落等外伤急诊入院，病情紧急危重，常常需要急诊DC，此时传统RQM切口仍是首选。

5 小结与展望

重型颅脑损伤是一项重大的全球卫生挑战和公共事件，DC是控制ICP升高的有效手段，是挽救生命的重要手段。尽管DC存在许多严重并发症，会对预后产生负面影响，但目前文献更多支持DC拯救生命的正面价值。未来需要进一步研究DC术后的病理生理过程，以降低其并发症的发生率，为TBI患者提供最好的手术结果。在临床试验上，对于DC仍有争议的损伤类型，需要进一步细分亚组，以明确DC最有益的TBI群体。另一方面，不同皮瓣切口在TBI患者中的前瞻性研究，都是今后的重点。