肺吸虫病误诊为支气管扩张症1例

王 骁，韩文雅，余园园，任 涛，王梅芳

肺并殖吸虫病又称肺吸虫病，临床表现多样且缺乏特异性，因此易被误诊或漏诊。既往该病多发生于农村，城市少见，随着生活方式的改变，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲壳类食物机会增多，导致该病城市发病率呈上升趋势[1]。本文报道2020年7月十堰市太和医院收治的1例肺吸虫感染而外院误诊为支气管扩张患者的临床资料，结合近年来国内外相关文献进行分析，为降低该疾病的误诊率及漏诊率提供参考资料，减少严重并发症的发生，改善患者生活质量。

1 临床资料

患者男，38岁，湖北十堰居民，因“间断咯血3年余，再发加重2周”于2020年7月27日入院。近3年来反复发作咳嗽、咯痰，多为白色黏痰，伴咯血，间断整口鲜血或为痰中带血，伴胸闷、活动后气促。起病后患者曾于当地县医院诊断为肺结核，行抗结核治疗1年余，后患者因反复咯血多次于外院就诊，并于2018年因大咯血（具体咯血量不详）于外院行支气管动脉栓塞术。既往：自诉病程中有游走的皮下包块，未重视。2周前患者再次出现咳嗽、咯痰、咯白痰伴咯整口鲜血，伴胸闷、活动后气促，无畏寒、发热、心慌、胸痛等不适。2020年7月22日外院胸部CT报告示：右上肺胸壁下可见介入弹簧圈影伴局部渗出灶；左肺上叶支气管扩张；双肺感染，我院门诊以“咯血查因”收入院治疗。入院查体：体温36.4℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压139/87 mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧）。左侧背部可见一鸡蛋大小包块，质软，活动度可，双肺呼吸音稍粗糙，可闻及少许湿啰音。入院完善血常规示：嗜酸粒细胞计数 1.07×109/L↑，嗜酸粒细胞占比 0.191↑；凝血功能正常；肝功能、肾功能、电解质、大便常规、小便常规均未见明显异常；PPD试验强阳性（硬结10 mm×10 mm）；降钙素原（PCT）、肌钙蛋白I（cTnI）、NT-proBNP、红细胞沉降率均正常；类风湿因子、抗链球菌溶血素O（ASO）、抗可溶性抗原（ENA）抗体谱、自身免疫血管炎抗体谱均未见异常；结核抗体阴性；痰涂片示：未见真菌孢子，未找到抗酸杆菌，见少量革兰阳性球菌；痰培养2 d无致病菌生长。追问患者左肩部包块呈游走性，最初发现于左侧上腹部，故2020年7月28日超声引导下对左肩背部包块行穿刺术，病理检查结果提示：镜下主要为纤维脂肪组织，未见虫卵虫体结构。2020年7月29日肺吸虫皮试阳性（+++）。调取患者在我院门诊就医的胸部CT检查，发现：患者于2020年7月22日外院就医时的胸部CT（图1A）提示左肺上叶管状轨迹伴有周围渗出，胸壁下明显，而既往胸部CT相同部位未见异常。胸部影像学动态变化结合患者反复咯血及游走的皮下包块，外周血嗜酸粒细胞高，肺吸虫皮试强阳性，诊断肺吸虫病混合型。

于2020年7月29日开始口服吡喹酮（1.6 g，每天3次），3 d为1个疗程治疗肺吸虫病。2020年8月2日复查血常规：嗜酸粒细胞计数恢复正常，嗜酸粒细胞占比为0.082，较前明显下降；肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常，于2020年8月3日办理出院，1周后再次使用吡喹酮1个疗程。治疗后患者咯血停止，左侧背部包块减小，2020年10月20日（图1B）复查胸部CT未见新发病灶，原左侧轨道征周边渗出病灶吸收，目前定期随 访中。

2 讨论

肺吸虫病是并殖吸虫导致的一种典型的食源性人兽共患病。人主要通过食用含有肺吸虫囊蚴的生、半生或腌制的淡水甲壳类而发病[2]。全世界共发现50多种并殖吸虫，卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、异型并殖吸虫是我国肺吸虫病最常见的致病虫体[3]。文献报道，世界上至少有2.938亿人面临感染并殖吸虫的风险，其中1.95亿高危人群生活在我国[4]。据报道，重庆、四川、浙江、云南和三峡库区等地均为肺吸虫病高发区[5]，而十堰地区是湖北省斯氏肺吸虫病较严重的流行区[6]。人摄入含肺吸虫囊蚴的淡水蟹或蝲蛄后，幼虫通过肠壁、腹膜、横隔膜和胸膜最终进入肺脏，发育为成虫。部分幼虫会在肠道、肝脏、皮肤、肌肉、脑、脊髓等肺外部位寄生，据此可分为肺吸虫病和肺外吸虫病，感染肺吸虫数量越多越易发生肺外型感染[7-8]。我国肺型吸虫病以卫氏并殖吸虫致病多见、肺外型以斯氏狸殖吸虫为主要致病体[9]。既往该病多集中发生于疫区、农村，近年来，由于生活条件的改变，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲壳类的机会增加，导致城市肺吸虫病发病率呈上升趋势[1]。因此，在临床诊疗过程中，考虑肺吸虫病可能时，应仔细询问患者既往是否有饮生水、食用淡水甲壳类生物的经历。本例患者既往在农村，有饮用溪水史。

肺吸虫可侵犯全身多个器官，临床表现也多种多样，主要取决于感染寄生虫的数量、位置和感染阶段。根据肺吸虫侵害部位不同，肺吸虫病可分为胸肺型、脑脊髓型、腹型、皮肤型和混合型[10]，还有一类感染肺吸虫后无明显临床症状，仅表现为外周血嗜酸粒细胞升高的称为隐匿型。脑脊髓型肺吸虫病最少见但最为严重，多见于儿童，临床表现多样，合并胸部CT异常时，易与颅内感染性疾病或颅内占位疾病混淆，颅脑MRI及血清、脑脊液抗体检测是确诊脑脊髓型肺吸虫病的重要方法[2]，颅脑MRI“隧道”征被视为脑脊髓型肺吸虫病最具特征性表现[11]。腹型肺吸虫病侵犯肝脏、胃肠道、腹腔产生相应症状、体征，有文献报道，肝肺吸虫病曾被误诊为肝炎、肝脓肿、肝癌[12-14]，误诊使本可以通过药物治疗的患者最终行手术治疗。皮下组织中运动缓慢的结节状病变是皮肤型肺吸虫病的特征性表现，这类病变常见于腹壁或前胸壁[8]，体检过程中发现腹部或前胸壁的结节状病变需警惕该疾病。胸肺型为肺吸虫病主要类型，常见临床表现有咳嗽、咯痰、咯血、发热、呼吸困难，胸部CT可表现为炎症、出血、囊肿、结节、空洞、胸腔积液、气胸、管状轨迹[15]，需与肺结核、肺炎、支气管扩张、肿瘤等疾病相鉴别。由于临床表现缺乏特异性，肺吸虫病初次确诊率仅为11.40%，误诊率最高达88.60%，误诊时间最短 5 d，最长高达3年[1，11]。本例患者胸部CT提示左肺上叶管状轨迹，结合患者反复咯血症状，外院诊断为支气管扩张症，主要原因是临床常见病诊疗惯性思维、对肺吸虫病缺乏认识及重视。

肺吸虫病诊断的最可靠依据是在痰、粪便或组织中找到虫卵，但据文献报道，肺吸虫病患者支气管肺泡灌洗液、痰、胸腔积液或粪便虫卵检出率仅为11.7%[16]。由于虫卵检出率低，目前临床诊断肺吸虫病主要有酶联免疫吸附试验（ELISA），斑点金免疫渗滤试验（DIGFA），肺吸虫抗原皮内试验（PAI）[17]。相对ELISA，DIGFA具有简便、快速、无需检测设备的优点，更适合于肺吸虫病的临床诊断和大规模筛查[18]。ELISA相对PAI来说特异度高，能为诊断肺吸虫病提供更有力的依据，但其耗时长、对实验设备有要求、价格相对昂贵；DIGFA虽操作简单、快速，特异度及灵敏度高，但相对PAI价格较高，在基层医院应用受到限制。PAI操作简单、迅速、经济，5～ 15 min即可出结果，阳性检出率高达99.7%，但对于评估治疗效果无意义[19]。本例患者曾饮用生水，皮下组织包块均未见虫卵，但生活在肺吸虫病发病率较高区域，结合患者主诉病程中移行的皮下包块，外周血嗜酸粒细胞高、肺吸虫皮试（+++）、反复咯血症状及胸部CT管状轨道征等多方面表现，综合考虑肺吸虫病可能性极大，予以吡喹酮治疗后，临床症状明显改善，诊断肺吸虫病成立。

吡喹酮和阿苯达唑是世界卫生组织推荐的两种治疗人类并殖吸虫病的药物，其中吡喹酮是治疗肺吸虫病的首选药物，在我国儿童及成人推荐剂量均为25 mg/kg，每天3次，3 d为1个疗程。当患者有胸腔积液、呼吸系统症状持续时间长、肺部多发病灶或肺吸虫抗体滴度较高时，可适当延长疗程，注意密切随访，避免病情反复发作。若病情仍反复发作，可考虑使用阿苯达唑[20-21]。

在临床诊疗过程中，肺吸虫病并不多见，且由于其临床表现缺乏特异性，极易出现误诊、漏诊，临床医师需提高警惕。面对反复咯血、外周血嗜酸粒细胞异常升高的患者，应考虑肺吸虫病可能，尽早完善肺吸虫皮试，详细询问患者既往是否有饮生水、生食淡水蟹虾或蝲蛄等食物的经历，同时，应提高对该病影像学的认识。综合流行病学、临床症状、影像学及实验室检查结果判断，争取做到肺吸虫病早发现、早诊断、早治疗，避免严重并发症的出现。同时，加强健康教育，普及肺吸虫病相关知识，养成良好生活习惯，降低肺吸虫病发病率。