医疗失效模式与效应分析在急诊异位妊娠患者术前安全管理中的应用

孙 莉，徐玉兰，孟 颖

（上海市嘉定区安亭医院，上海 201805）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宫体腔外着床发育，俗称宫外孕[1]。EP 是妇产科常见的急腹症之一，也是导致孕产妇死亡的原因之一，其发病急，病情发展快而凶猛，如不及时诊断、处理，可危及生命[2]，EP 导致的死亡占孕产妇死亡总数的9%～13%。异位妊娠患者在预检时易与其他急腹症混淆。急诊科是急腹症患者进入医院的第一站，也是实施入院治疗的中转站[3-4]。以往急诊在接诊异位妊娠患者过程中常常发生接诊时不能准确分诊、在急诊接受各项检查速度慢、医师判断不明、术前准备及备血不充分等现象，导致患者在急诊滞留时间较长，从而延误病情。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是专门为医疗保健机构研发的前瞻性危机分析系统[5]，在护理实践中应用广泛，可量化分析医疗过程中的失效风险和原因，并制订具有针对性的改进措施，修整制度、建立规范，进而达到改进质量的目的。HFMEA 分为6 个步骤：定义主题、建立团队、画出流程、危害分析、实施行动、结果测量，过程中对每个环节进行缺陷分析并量化风险程度。上海市嘉定区安亭医院在实施急诊异位妊娠患者急诊就诊HFMEA 前，存在预检分诊时预检护士根据经验判断分诊到相关科室，接诊医师开具常规检查、化验单据后患者自行去检验科及检查科室完善检查，未开放绿色通道，缺乏同质化管理等问题，故于2020年8月起在急诊异位妊娠患者安全管理中运用HFMEA，取得了良好的效果，现报道如下。

1 急诊异位妊娠患者术前安全管理的HFMEA

1.1 组建HFMEA 管理团队HFMEA 管理团队由8名成员组成：其中护理部主任担任组长，负责总的组织协调；门急诊科护士长、急诊护士长负责修订工作流程、规范，做好质量监督；急诊护理带教负责培训考核；急诊科主任负责急诊患者救治与会诊；妇产科主任负责妇产科医师诊疗规范、工作流程培训与质量监督；检验科主任负责化验与用血管理；心电图、B 超科主任负责急诊心电图、B 超工作流程规范及培训。团队成员均接受统一的培训，能熟练掌握HFMEA方法。

1.2 制订急诊异位妊娠患者术前安全管理流程管理团队通过头脑风暴，采用工作分解结构模式制订急诊异位妊娠患者术前安全管理流程，并修订相关急诊预检分诊及高风险患者科室预警上报制度。急诊异位妊娠患者术前安全管理流程包括预检分级分诊、开放绿色通道、常规急救护理、完善术前检查、送入手术室5 个主流程及17 个子流程，具体如下。①预检分级分诊：预检护士问诊；评估患者病情；分级分诊；送患者入抢救室；通知妇产科医师、B 超科医技人员。②开放绿色通道：患者免挂号；预检分级系统刷卡；系统自动将患者导入抢救室绿色通道信息系统。③常规急救护理：抢救护士为患者行心电监护、吸氧；开放静脉通路。④完善术前准备：抢救护士为患者抽取术前准备全套血；核酸采样；备后穹隆穿刺包、导尿包；医师下达各项医嘱，开具化验单、备血相关单据；协助医师后穹隆穿刺、导尿、床边B超；送血标本及备血单据入检验科、血库；交叉配血、备血。⑤送入手术室：通知手术室、转运人员、安保启用专用电梯；安全转运患者到手术室。

1.3 失效分析及危害度评估团队成员针对流程中可能存在的不安全因素进行评分，对每一个因素可能发生的原因按其发生的可能性（O）、发生后严重度（S）进行评估论证。其中，急诊异位妊娠患者术前安全管理失效发生可能性按照罕见（不太可能发生）、不常见（2～5 年内可能发生）、偶见（在1～2 年内多次发生）、频繁（在1 年内发生几次）依次赋分1～4 分；急诊异位妊娠患者术前安全管理失效严重度按照“轻度事件（对患者无伤害）、中度事件（涉及因素短时间内影响患者安全，或存在安全潜在风险）、严重事件（涉及因素长时间干扰患者安全，或威胁患者生命安全）、灾害事件（患者死亡或主要功能永久丧失）”依次赋分1～4 分。再进行HFMEA 危害评分矩阵计算危险值（risk priority number，RPN），RPN 值=发生可能性（O）×严重度（S），明确需要改善的失效模式[6]。经计算及研究团队讨论分析，得出急诊异位妊娠患者术前安全管理失效模式、原因分析及对策，见表1。

表1 急诊异位妊娠患者术前安全管理失效模式、原因分析及对策

1.4 实施急诊异位妊娠患者术前安全管理对策

1.4.1 统一育龄期妇女规范问诊模式统一规范的急诊育龄妇女问诊模式，急诊接诊护士仔细询问患者的末次月经日期、月经量，并与以往月经日期、量的比较；患者的同房史及日期；采用PQRST（诱因、性质、位置、程度、时间）模式对患者的疼痛进行评估[7]，问清患者的腹痛诱因、性质、放射部位、程度及疼痛时间。

1.4.2 建立急诊分诊分级标准建立并启用急诊预检分级标准，将急诊患者分为4 级，Ⅰ级为急危患者、Ⅱ级为急重患者、Ⅲ级为急症患者、Ⅳ级为亚急症患者[8]。Ⅱ级患者的人工评定指标中有一项腹部疼痛，需高度怀疑以下疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心肌炎/心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔等。优化评估指征，使护士能及早发现异位妊娠患者并快速送入抢救室。同时修订预检分诊相关制度，定期开展制度、专科知识的培训与考核。

1.4.3 规范绿色通道开放流程管理小组与信息科沟通，消除绿色通道开放系统故障，并定期检查维护，确保预检分级系统刷卡后，患者信息能及时导入绿色通道系统；全体急诊护士复习绿色通道[9]相关制度，要求人人通过考核；绿色通道用章固定放置，要求人人知晓；输血通知单等备血单据提前盖绿色通道章，以节约时间；规定由预检护士负责开放绿色通道，并全程负责；规范岗前培训与护士带教。

1.4.4 规范术前检查、化验、输血申请等医嘱流程在医嘱系统中建立检验医嘱模板；建立成套医嘱书面指引并贴在医师电脑台上，方便医师快速开具医嘱；手工开具的单据定期整理、定点放置；成套的抽血管定点放置，要求抢救室护士人人掌握；抢救室增加1台电脑。

1.4.5 及时落实完术前B超检查患者入抢救室后预检护士第一时间通知B 超科医技人员，讲清地点及患者情况；急诊备床边B超机器及专用转换插头；女护士陪同便于阴道超声检查。

1.4.6 畅通输血科及时备血采集血标本后，由专人及时送到输血科；抢救室护士电话告知输血科患者是异位妊娠出血患者，请及时检验并配血；及时告知输血科患者去向；血库定期检查打印机等设备设施运作状态，避免在紧急状态下发生故障，以免延误领血时间。

2 急诊异位妊娠患者术前安全管理HFMEA 的应用效果评价

2.1 评价对象采用方便抽样法，选取2020 年2 月至2021年1月在上海市嘉定区安亭医院急诊收治的异位妊娠患者104 例为研究对象。纳入标准：①明确诊断为异位妊娠；②急诊入院需立即手术治疗；③认知正常，有一定沟通交流能力，配合诊疗。排除标准：①自行要求立即转院；②患精神类疾病，不配合诊疗。将2020 年2-7 月的急诊异位妊娠患者48 例设为对照组，2020 年8 月至2021 年1 月的急诊异位妊娠患者56例设为观察组。两组急诊异位妊娠患者年龄、文化程度、婚姻状况、家庭收入、异位妊娠类型、临床表现、体征等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者一般资料比较 [n（%）]

2.2 评价指标评价HFMEA 前后各危险因素的RPN值及患者从急诊预检到术前在急诊滞留的时间。由预检护士从患者到急诊预检开始计时，然后将患者送入抢救室，与抢救室护士交接，抢救室护士记录医师诊疗、完成辅助检查、术前准备等时间，直到患者送入手术室作为结束时间，最后由抢救室护士做好记录。

2.3 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析，计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用配对卡方检验（McNemar’s 检验)；计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2.4 评价结果

2.4.1 急诊异位妊娠患者从预检到术前在急诊滞留时间的比较对照组急诊异位妊娠患者在急诊滞留时间为（53.00±20.70）min，观 察 组 在 急 诊 滞 留 时 间 为（37.33±9.31）min，两组术前在急诊滞留时间比较，差异有统计学意义（t=4.839，P＜0.001）。

2.4.2 应用HFMEA 前后各失效模式RPN 得分的比较应用HFMEA 改善流程前后的术前安全管理流程RPN 得分比较，改善后RPN 值低于改善前（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 应用HFMEA 能优化急诊异位妊娠患者的急诊救护流程异位妊娠是临床妇产科常见急腹症之一，发生率占所有妊娠的1%～2%[10]，占孕产妇妊娠相关病死率的6%[11]。异位妊娠患者如不能在疾病早期得到有效的诊治，发展成破裂出血的危害极大，可导致患者出现休克乃至死亡等，因此临床上EP患者的受重视程度较高。目前，异位妊娠的主要治疗手段包括外科手术及药物治疗，对于病情较为危急的急诊患者来说，外科手术是挽救患者生命的有效措施。研究指出，异位妊娠合并内出血患者急诊手术时间与其预后呈相关性[12]。急诊作为急危重症患者的前沿阵地，需要及时作出准确的病情预判并采取有效的护理措施来保障患者能够尽快接受急诊手术治疗。本研究前期调查发现，接诊时不能准确分诊、在急诊接受各项检查速度慢及术前准备不充分等均可导致患者在急诊滞留时间较长，影响患者救治。异位妊娠患者术前安全管理流程可涉及医疗、护理、医技、工勤人员等多部门，是一个较为复杂的高风险流程。HFMEA 作为一种科学和系统的优化流程，通过对风险优先指数进行量化，对存在风险的项目进行失效原因的分析，并实施改进措施，可有效降低失效风险[13-14]。本研究对急诊异位妊娠患者的急诊救治流程进行梳理，运用HFMEA 进行科学干预，找出流程中的失效环节，制订和实施具有针对性的干预措施，如统一育龄期妇女标准问诊模式，建立急诊分诊分级标，规范开放绿色通道，规范及时开具术前检查、化验、输血申请等单据，及时完成B超检查，检验科血库及时备血等。表3 结果显示，从急诊预检到术前在急诊滞留时间较流程优化前缩短，且6 个失效模式在优化后的RPN分值也得以降低（P＜0.05）。

表3 应用HFMEA前后各失效模式RPN得分的比较 （分，±s）

表3 应用HFMEA前后各失效模式RPN得分的比较 （分，±s）

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3.2 应用HFMEA 能降低急诊异位妊娠患者的不良事件发生率异位妊娠起病急、发展快，稍有延误就可能导致患者出现大出血，给患者生命安全带来严重威胁[15]。早诊断和及时的治疗能大幅度降低患者的病死率，减轻患者家庭及社会的经济负担。本研究通过应用HFMEA，从预检分诊、开通绿色通道、临床检验、床边B超、术前准备等方面均制订了相应的干预措施，为患者尽快接受急诊手术起到了重要的配合作用。各环节流程的改进，提升了急诊护士预检分诊能力，通过建立标准化问诊、实施急诊分诊分级标准，使急诊护士能快速、准确评估病情，并根据不同等级安排就诊先后及区域；培养了医护人员和管理人员主动发现问题、及时解决问题的意识，改善工作态度、增强工作成就感；通过多科之间的沟通协调与合作，使多科联动保障患者安全，减少环节缝隙，打破壁垒，提升工作效率，为患者尽早手术争取时间，进而改善患者的临床结局。

4 小结

应用HFMEA 改造流程是护理质量持续改进的有效方法。本研究通过应用HFMEA，缩短了急诊异位妊娠患者术前急诊滞留的时间，降低因诊疗延误而导致EP 患者大出血的发生率，增强科室之间的协调沟通能力及凝聚力，提升管理能力，保障患者安全，为异位妊娠患者的生命安全提供了保障，值得在临床上进一步推广。在HFMEA 实施过程中，流程评估、失效分析和制订对策等在很大程度上依赖团队的主观判断，因此团队成员的知识储备、工作经验、管理能力都将影响实施效果。这需要护理人员要不断学习，采用查阅文献、现场观察、小组访谈等措施如实构建流程以及对失效模式进行分析，尽量减少主观性，为风险评估提供较为客观的证据。