日记式心理教育对青少年抑郁症患者负性情绪和应对方式的影响

王洪会，韦春红，徐朝英，钱一平，席金荣，刘文亮

（淮安市第三人民医院，江苏 淮安 223001）

随着社会竞争加剧，青少年成长过程中所面临和承受的压力也越来越大，导致青少年抑郁症发病率达15%～20%[1]，且逐年升高，严重影响了青少年的身心健康，也给患者、家庭及社会带来巨大危害[2]。研究表明，心理教育是抑郁症辅助治疗的重要手段，能改善患者的心理状态[3]。人际关系紧张、家庭矛盾、缺乏关爱等降低了青少年抑郁症患者与人沟通的意愿，常使其不愿暴露心理矛盾、消极想法等思维内容[4]，导致个体化心理教育开展难度较大，从而影响了患者的症状控制及精神康复。日记式心理教育是通过让患者书写日记，记录情绪反应及演变过程，使得护士可以结合日记内容及时识别出可能引起患者情绪波动的日常生活事件，并针对性实施个体化心理健康指导的一种教育方案[5]，可以有效改善患者负性情绪，减少自伤、自残等行为的发生。本研究通过书写日记的方式对青少年抑郁症患者开展心理教育，及时疏导患者的情绪，提升患者的应对能力，减少疾病复发。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2018年4月至2019年8 月在淮安市第三人民医院住院治疗的青少年抑郁症患者为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类第10 次修订本（International Classification of Diseases-Tenth Revision，ICD-10）中[6]抑郁症的诊断标准；②年龄13～24 岁[7]；③初中及以上文化程度；④具有一定的阅读、书写和语言表达能力；⑤自愿参加本研究，且愿意配合6 个月的跟踪随访，签订知情同意书。排除标准：①有高度自杀倾向；②伴有严重躯体疾病或精神分裂症等其他精神疾病；③已有书写日记习惯。研究脱落、中止标准：住院时间不足2 周；不能坚持书写日记而主动放弃。最终纳入患者120 例，采用计算机生成的随机数字将研究对象分为对照组和观察组，各60 例。干预过程中患者接受度良好，无失访，所有患者数据均纳入最终资料分析。对照组患者中男性15 例、女性45例，年龄为（17.13±2.83）岁，高中以上学历5 例、高中及以下学历55 例，病程为（13.30±11.90）月；观察组患者中男性18 例、女性42 例，年龄为（17.37±2.46）岁，高中以上学历12 例、高中及以下学历48 例，病程为（12.98±12.71）个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（2020-007）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组患者均常规口服盐酸舍曲林片（左洛复）100 mg/d 进行抗抑郁治疗。对照组实施精神科常规护理，包括病情观察、日常生活指导、工娱疗康复活动及心理护理等；于患者出院后1 个月、3 个月、6个月实施常规电话随访，以了解患者的服药、情绪及睡眠等情况，并提醒患者按时复诊。观察组在对照组基础上给予日记式心理教育，具体方法如下。

1.2.1.1 成立干预小组干预小组由6名成员组成，包括主任护师1 名、副主任护师1 名、取得江苏省护理学会专科护士资质的精神专科护士4 名，小组成员均取得心理咨询师资格。主任护师担任组长，依据课题研究干预方案组织成员培训，成员经培训合格后方可参与本研究的干预方案实施，以保持干预措施的同质性；副主任护师负责干预方案的制订及病情的定期评估；4名专科护士落实日记式心理教育，接受组长的业务指导。小组成员每周组织集中讨论，及时发现干预过程中出现的问题，及时总结经验，必要时改进方案。

1.2.1.2 优化日记书写格式小组成员结合青少年抑郁症患者的特点，借鉴护理文书书写格式，通过文献阅读、头脑风暴、小组讨论后确定运用表格式日记记录方式并规范成相对固定的格式降低书写困难，方便患者每日落实日记书写，减少书写时间。日记记录内容包括日期、时间，心情变化动态（自感情绪低落时间点、情绪低落持续时长、情绪低落的程度、有无一些极端想法或行为），自我感知影响情绪变化的生活事件（如家庭关怀、生活学习、人际关系、环境适应、服药及睡眠情况、工娱活动等），患者个人主观感受和应对方式，以及专科护士对患者实施的个体化心理教育指导内容等。

1.2.1.3 实施日记式心理教育梳理日记式心理教育的干预流程：入院初期与患者建立信任，提出书写日记的建议；向患者赠送日记本，请患者自行命名，如“心灵桥梁”“心理日记”“心灵窗口”等；承诺保护患者的隐私，日记本平常由患者自行保管；建立书写日记小组微信群，每日发送提醒，鼓励患者建立书写日记习惯；在征得患者的同意后，定期（每周二、周五）查看患者书写的日记内容。实施日记式心理教育，主要包括以下4个内容。①允许部分患者刚开始书写日记时内容空泛，专科护士不断加强引导，促进患者慢慢扩充并丰富内容。②鼓励患者通过书写日记的方法宣泄情绪，护士通过查看患者日记及时发现认知偏差。如患者在日记中记录“我妈妈答应带好吃的来医院看我，结果没有来，是因为对我生这病失望了？”此时，护士针对日记内容及时与患者沟通，引导患者思考：“妈妈是不是临时有事走不开？”并及时让患者与妈妈进行视频通话，确认事实非他所想，使患者情绪得以改善。又如患者在日记中写到“妈妈从小把我养到大，这期间付出了很多”，护士称赞患者是一个懂得感恩的孩子，让其能充分体验和感受来自家人的关爱，同时向患者解释不良情绪与精神症状的关联，鼓励患者提升自我觉察意识，想办法从不良情绪中脱身，多想使自己心情愉悦的事，逐步改善不良心境。③护士与患者共同查阅日记，通过分析现实事件使患者了解目前应对方式的不足，引导患者进一步探索并尝试其他的正向应对方式。如护士发现患者在应对“妈妈探望不及时”这一应激事件时的方式是自伤，应对其进行正向引导，使患者通过绘画、书写日记等方式来缓解不良情绪。④患者出院后鼓励其坚持书写日记，告知患者每2 周来院复诊时带上已书写的日记本，便于护士查阅。对于存在的问题，专科护士及时给予针对性的指导。研究持续随访6 个月，所有患者都能按时完成日记书写，共计书写日记12 600篇。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 焦虑和抑郁采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）与抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）对两组患者的焦虑、抑郁症状进行测量。SAS 与SDS 量表由Zung[8]于1971 年编制，SAS 与SDS 均含有20 个条目，每个条目分别赋值1～4 分，各条目得分相加后得出总分，总分乘以1.25 后得出标准分。SAS≥50 分表明有焦虑情绪，SDS≥53 分表明有抑郁情绪，分值越高代表焦虑、抑郁程度越严重。SAS 与SDS在我国应用广泛，信效度良好[9]。

1.2.2.2 应对方式采用由解亚宁[10]编制的简易应对方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）对两组患者的应对方式进行测量。此量表为自评量表，包含积极应对和消极应对2 个维度、共20 个条目。1～12 条目为积极应对维度，13～20 条目为消极应对维度。各条目均采取4 级评分法，按“不采取、偶尔采取、有时采取、经常采取”依次赋分0～3分，总分为0～60 分。积极应对维度评分越高，表明被试者倾向于采取积极的应对方式；消极应对维度评分高，表明被试者倾向于采用消极的应对方式。量表的重测信度为0.89，Cronbach’sα系数为0.90[11]。

1.2.3 资料收集方法符合条件的患者入组后，由研究小组成员采用统一的指导语向患者说明本次研究的目的、意义，通过发放纸质问卷的方式收集患者的一般资料（包括性别、年龄、文化程度和病程）及SAS、SDS、SCSQ 评分。于干预前、干预6 周后发放SAS、SDS、SCSQ 问卷并说明填写要求，患者填写完毕后，由小组成员当场回收并检查。干预6 个月后，患者来院护理门诊复查时再次填写SAS、SDS、SCSQ问卷收集资料。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料若符合正态分布，则采用均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在干预前后不同时间点SAS、SDS 得分比较干预前，两组患者SDS、SAS 得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预6周后、干预6个月的SAS 得分比较，差异有统计学意义（t=4.942，P＜0.05）；观察组干预6 周后、干预6 个月的SDS 得分比较，差异有统计学意义（t=8.210，P＜0.05）。对照组干预6 周后、干预6 个月的SAS 比较，差异有统计学意义（t=8.146，P＜0.05）；对照组干预6 周后、干预6 个月的SDS比较，差异有统计学意义（t=5.482，P＜0.05）。说明两组患者在接受治疗后SAS、SDS 均能改善，长期治疗的效果较好。且干预6 周后、干预6 个月后，观察组的SDS和SAS 得分均低于对照组（P＜0.05），提示观察组长期治疗效果更好，见表1。

2.2 两组患者在干预前后不同时间点应对方式得分情况干预前，两组患者积极应对、消极应对维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预6周后、干预6 个月的积极应对、消极应对维度得分比较，差异有统计学意义（t积极=14.899，P＜0.05；t消极=9.295，P＜0.05）。对照组干预6 周后、干预6 个月的积极应对、消极应对维度得分比较，差异有统计学意义（t积极=12.582，P＜0.05；t消极=11.898，P＜0.05）。说明长期治疗后两组患者的应对方式均能改善，长期治疗的效果较好。且干预6周后、干预6个月后，观察组SCSQ的积极应对维度得分均高于对照组（P＜0.05）、消极应对得分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 日记式心理教育能有效改善青少年抑郁症患者的焦虑、抑郁情绪日记疗法是认知行为治疗的一种，最早由美国贝克博士提出，用于抑郁症治疗[12]。鼓励青少年抑郁症患者用书写日记的方式进行自我观察，记录苦闷、焦虑、紧张等情绪，充分暴露心理矛盾纠结点，让护士通过阅读日记及时寻找出患者情绪变化与日常事件的关联性，也有利于护士针对患者不同问题开展个性化的健康指导，促进患者反思。表1 结果显示，干预6 周后观察组SDS 和SAS 得分均低于对照组（P＜0.05），日记持续书写6 个月后，两组患者SDS 和SAS 得分比较差异更显著（P＜0.05），说明日记式心理教育能有效改善观察组青少年抑郁症患者的焦虑和抑郁情绪，也提高了患者的情绪自我管理能力。这与多名国内学者研究证实日记式心理教育能缓解患者负性情绪的研究结果一致[13-16]。通过让青少年抑郁症患者书写日记，为患者构建了一个表达心境的渠道，减少了患者负性情绪的持续蓄积；同时，护士通过查阅日记内容，能及时了解患者的心理状态，并给予有针对性的指导，减少患者因错误认知而引起的负性情绪加重。对患者完成日记书写行为予以精神鼓励，增加了患者的成就感，增进了患者愉悦的正性情绪与情感体验。上述内容均提示，对青少年抑郁症患者使用日记式心理教育辅助药物治疗，可以促进患者负性情绪的改善，有利于青少年抑郁症患者的疾病康复。

表1 两组患者在干预前后不同时间点SAS、SDS得分比较 （分，±s）

表1 两组患者在干预前后不同时间点SAS、SDS得分比较 （分，±s）

?

3.2 日记式心理教育可激发青少年抑郁症患者积极应对方式形成应对方式是个体在面对应激事件时所采取的认知行为方式。青少年患者认知事物、解决问题、应对困境能力差，面对各种压力时容易产生不良的应对方式[17]。书写日记简单易行、内容客观真实，医护人员可从日记内容中及时发现患者的认知偏差及不良应对方式，通过与患者的深入沟通交流，引导患者意识到不良应对方式的弊端，进而协助其不断调整、转变观念，建立积极正性的应对方式，逐步形成自觉的行为习惯。表2 结果显示，干预6 周后，两组患者积极应对维度得分均得到了提高，且观察组的积极应对维度得分高于对照组（P＜0.05），消极应对维度得分低于对照组（P＜0.05）；而日记持续书写6 个月后，两组患者积极应对、消极应对维度得分比较差异更甚（P＜0.05），说明日记式心理教育能持续巩固并促进青少年抑郁症患者形成积极应对方式，减少自残、自伤等消极应对行为的发生。如患者在日记中写到“我可以通过绘画、看电影、书写日记、唱歌、打牌、听喜欢的音乐等方式宣泄不良情绪”，患者表述也可以在自我和医护人员的激励中大胆进行自我探索，寻找更多的积极应对方式。这与杨娜等[18]运用日记式心理教育在双相情感障碍缓解期患者中的应用结果一致。可以看出，实施日记式心理教育可以促进青少年抑郁症患者形成积极应对方式。

表2 两组患者在干预前后不同时间点应对方式得分的比较 （分，±s）

表2 两组患者在干预前后不同时间点应对方式得分的比较 （分，±s）

?

4 小结

在对青少年抑郁患者进行药物治疗的同时开展日记式心理教育，给予其个性化的情绪宣泄途径，能够有效缓解患者的焦虑、抑郁情绪，促进其形成积极的应对方式，减少临床不良事件的发生。本研究纳入的研究对象均为单一医院的青少年抑郁症患者，样本量较少，代表性存在不足；尽管对参与干预研究的护士进行了统一的培训，依然难免存在一定的个体差异；且研究未测算干预护士的投入时间。未来可扩大样本范围，进一步完善干预措施及过程指标的收集，为青少年抑郁症患者的护理治疗提供科学依据。