活血养阴类中药复方治疗声带息肉术后临床疗效Meta分析

葛小妮，朱 玲，宋若会，屠彦红，郑日新

1安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

声带息肉属于声带良性病变，病因多与发声滥用、嗓音过度使用或误用、上呼吸道慢性感染、过敏、吸烟、胃食管反流等有关［1］。声音嘶哑、发声无力是主要临床症状［2］。手术摘除息肉是临床上治疗声带息肉的主要方法，但术后患者声带功能恢复和症状缓解周期较长，声音嘶哑、咽部不适等症状仍对患者的生活质量及预后效果造成影响［3］。此外，声带息肉术后还需使用抗生素或激素类药物辅助治疗，虽能达到抗炎消肿的作用，但长期使用会对患者的声带黏膜造成刺激，延缓声带愈合及嗓音恢复时间［4］。近年来，中医药被广泛用于治疗声带息肉术后患者不适症状，其中具有活血养阴类功效的中药复方对声带息肉术后的治疗具有良好疗效，能够有效地改善患者术后咽痛、嘶哑、异物感等不适症状，加快患者恢复。但目前多数研究样本量有限、客观指标不够完善，缺乏较高质量的循证医学分析。因此，本研究对活血养阴类中药复方治疗声带息肉术后的临床疗效和安全性进行系统评价，以期为中药治疗声带息肉术后提供更科学的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）数据库、维普中文期刊全文数据库、万方数据库（Wanfang Data）、中国生物医学文献数据库等中文数据库和PubMed、Embase、Web of Science、Springer、Cochrane Library等英文数据库中有关活血养阴类药物治疗声带息肉术后的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。文献检索时间自2000年1月—2021年5月。检索策略采用主题词及自由词相结合的方式。中文检索词为“声带息肉术后”“声带息肉”“声带良性肿物”“中药”“中医”“活血养阴”“临床研究”等；英文检索词为“polyp of vocal cord”“vocal cord polyp surgery”“benign vocal cord lesions”“traditional Chinese medicine”“traditional Chinese medical science”等。排除重复的文献，根据纳入与排除标准，最终确定纳入文献的数量。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs，语种不限。②研究对象：符合《临床诊疗指南：耳鼻咽喉头颈外科分册》［5］有关声带息肉摘除术后患者，并符合《中医内科病证诊断疗效标准》［6］有关慢喉喑“血瘀证”的临床表现。③干预措施：对照组采用常规药物（如抗生素、激素等）治疗，试验组采用活血养阴类中药复方治疗，或采用活血养阴类中药复方联合常规药物治疗。④结局指标：临床疗效、临床症状消退时间、治疗前后症状体征积分变化、嗓音声学分析、主观嗓音心理听觉评价（grade rough breathy asthenic strained，GRBAS）、不良反应。

1.2.2 排除标准 ①重复发表论文；②样本量＜30；③文献质量评分＜3分；④无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究人员检索文献后按照纳入标准与排除标准独立筛选文献和数据提取。提取信息包括纳入研究的基线信息（第一作者、发表时间、平均年龄）、研究方法、干预方式、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据Cochrane协作网评估工具及改良Jadad评分量表［7］对纳入的文献进行质量评价，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行数据分析。连续变量则采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及95%置信区间（confidence interval，CI）表示；二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI表示。若P＞0.10，I2＜50%，表明各研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.10，I2≥50%，表明纳入研究具有异质性，采用随机效应模型估计合并效应量。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到中文文献605篇，外文文献198篇，经查重和筛选后纳入15项RCTs，共1 628例患者，其中试验组813例，对照组815例。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.3 纳入文献质量评价

共有7篇文献［8-14］具体描述了随机序列产生的方法，在数据是否完整方面3篇文献［15，18，20］存在高风险，2篇文献［16-17］有不确定可能，2篇文献［10，18］在是否选择性报告方面存在不确定因素。偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入研究方法学质量评价Figure 2 Methodological quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 13篇文献［8-13，15-19，21-22］报道了总有效率，共纳入1 475例患者，其中对照组738例，试验组737例。异质性分析结果显示，各研究间无异质性（P＝0.97，I2＝0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义［OR＝4.79，95%CI（3.15，7.26），P＜0.000 01］。见图3。

以总有效率指标进行亚组分析，将纳入研究根据剂型分为活血养阴类汤剂组和活血养阴类中成药组。其中9项研究［8，10-13，15，17，21-22］为活血养阴类汤剂，各研究间无异质性（P＝0.98，I2＝0%），采用固定效应模型进行统计学分析。结果显示，试验组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义［OR＝5.73，95%CI（3.29，9.97），P＜0.000 01］。5项研究［8-9，16，18-19］为活血养阴类中成药，各研究间无异质性（P＝0.70，I2＝0%），采用固定效应模型进行统计学分析。结果显示，试验组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义［OR＝4.06，95%CI（2.21，7.46），P＜0.000 01］。见图4。

2.4.2 症状消退时间 2篇文献［8，21］报告了患者治疗后症状消退时间。异质性分析结果显示，各研究间无异质性（P＝0.68，I2＝0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组症状消退时间明显低于对照组，差异具有统计学意义［MD＝-2.27，95%CI（-2.48，-2.05），P＜0.000 01］。见图5。

2.4.3 临床症状积分 4篇文献［8-9，11，13］报告了患者治疗前后临床症状积分，因文献［11］症状评分标准存在差异，故不纳入Meta分析。2组治疗后临床症状积分比较如下。

2.4.3.1 嘶哑 2篇文献［9，13］报告了声音嘶哑症状。结果显示，试验组声音嘶哑症状积分明显低于对照组［MD＝-0.77，95%CI（-0.89，-0.64），P＜0.000 01］。见表2。

2.4.3.2 异物感 3篇文献［8-9，13］报告了异物感症状。结果显示，试验组咽部异物感症状积分明显低于对照组［MD＝-0.83，95%CI（-0.97，-0.68），P＜0.000 01］。见表2。

2.4.3.3 疼痛感 2篇文献［8，13］报告了疼痛感症状。结果显示，试验组疼痛感症状积分明显低于对照组［MD＝-0.86，95%CI（-1.41，-0.31），P＝0.002］。见表2。

图3 2组总有效率比较Figure 3 Comparison of total effective rate between two groups

图4 2组总有效率比较Figure 4 Comparison of total efficacy between two groups

图5 2组症状消退时间比较Figure 5 Comparison of symptom resolution time between two groups

2.4.3.4 咳嗽 2篇文献［9，13］报告了咳嗽症状。结果显示，试验组咳嗽症状积分明显低于对照组［MD＝-0.83，95%CI（-0.87，-0.78），P＜0.000 01］。见表2。

2.4.3.5 干燥感 3篇文献［8-9，13］报告了干燥感症状。结果显示，试验组干燥感症状积分明显低于对照组［MD＝-0.90，95%CI（-1.14，-0.65），P＜0.000 01］。见表2。

表2 2组治疗后临床症状积分比较Table 2 Comparison of clinical symptom score between two groups after treatment

2.4.4 嗓音声学参数

2.4.4.1 基频微扰 6篇文献［9-11，14，17，20］报告了基频微扰（Jitter）。结果显示，试验组Jitter明显低于对照组［MD＝-0.33，95%CI（-0.64，-0.01），P＝0.04］。见表3。

2.4.4.2 振幅微扰 6篇文献［9-11，14，17，20］报告了振幅微扰（Shimmer）。结果显示，试验组Shimmer明显低于对照组［MD＝-0.49，95%CI（-0.76，-0.23），P＝0.000 3］。见表3。

2.4.4.3 标准化噪声能量 4篇文献［10-11，17，20］报告了标准化噪声能量（normalized noise energies，NNE）。结果显示，2组NNE比较，差异无统计学意义［MD＝-1.55，95%CI（-4.07，0.96），P＝0.23］。见表3。

表3 2组嗓音声学参数比较Table 3 Comparison of voice acoustic parameters between two groups

2.4.5 GRBAS评分 2篇文献［9，12］报告了GRBAS评分。结果显示，试验组治疗后GRBAS评分明显低于对照组［MD＝-0.64，95%CI（-0.79，-0.49），P＜0.000 01］。见图6。

图6 2组GRBAS评分比较Figure 6 Comparison of GRBASscoresbetween two groups

2.4.6 安全性评价 共有3篇［8，11，13］描述了不良反应，仅有1篇［8］具体报道不良反应，其中试验组表现为乏力，对照组则出现恶心症状，其余纳入研究均无不良反应。

2.4.7 发表偏倚分析 以总有效率进行漏斗图分析，图形呈倒漏斗型，缺乏对称性，提示纳入研究存在发表偏倚的可能性。见图7。

图7 总有效率漏斗图Figure 7 Funnel chart of total efficacy

3 讨 论

声带息肉属于中医“慢喉喑”之范畴，其主要病机为痰、瘀、风三邪相互胶着，痰凝脉络，血脉瘀滞，气血闭涩，致脉络不通，运行失常，息肉遂成，阻碍声户开合，日久失用，阴津耗损，声门失养，则声音嘶哑。痰凝血瘀阻滞咽喉，日久形成息肉，已耗伤津液，损伤人体正气，息肉摘除术后，声带复经金刃所伤，脉络筋膜受损，短时间难以恢复，故复有失音滞涩之感，又或因饮食、护理不当，常有复发之象。因此治宜应以活血化瘀、顾护阴津为主。声带创伤后其愈合的过程要经历止血凝固期、炎症期、间充质细胞迁移和增殖期、血管生成和上皮形成期、蛋白多糖合成期和伤口重塑期［23］。声带息肉摘除术后患者声嘶、肿胀并未完全恢复，甚至存在加重可能。

本研究结果显示，试验组临床总有效率明显高于对照组，症状消退时间、临床症状积分、Jitter、Shimmer等指标评分均明显低于对照组，这提示活血养阴类中药复方更有利于声带息肉术后患者声带功能的修复，缩短治疗周期，有效改善声带息肉术后患者嘶哑、咳嗽、异物感等症状。这可能与以下因素有关：①声带息肉术后使用具有活血化瘀、清热养阴类功效的中药（赤芍、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、莪术、玄参、麦冬、生地黄、金银花、浙贝母等）能够扩张血管，改善微循环，抑制血小板集聚，促进血管新生，达到修复组织的作用［24］。②玄参具有抗菌抗炎解热的作用，可以降低炎症因子肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6的含量，提高抗炎因子IL-10的浓度［25］；麦冬中麦冬总皂苷和麦冬多糖等有效成分能促进上皮细胞的生长增殖，调节生长因子水平，抑制炎症反应，对气道提供保护作用［26］，改善声音嘶哑、咽干咽痛等症状。

本研究采用Meta分析方法对活血养阴类中药治疗声带息肉术后的疗效和安全性进行评价，为声带息肉术后治疗提供可靠的循证医学支持。但本研究仍存在一些不足之处：①纳入均为中文文献，可能导致文献发表存在一定的偏倚；②文献质量评分普遍不高，可能会对结果产生影响；③纳入研究客观指标有限，无法进行更完善的数据分析，只有少数文献对患者进行了术后随访研究；④纳入文献中仅有3篇报道了不良反应，尚不能明确地认为声带息肉术后使用活血养阴类中药安全性高。下一步研究还需开展大样本、多中心的随机对照研究，以进一步验证活血养阴类中药复方治疗声带息肉术后不适症状的临床疗效，并加强出院后随访，为中药复方治疗声带息肉术后患者提供更科学的循证依据。