头穴丛刺联合步行训练对脑卒中患者不同条件下步行能力的影响

2022-06-20李景格李博宁刘笑萌曹缦婷

康复学报 2022年2期

陈静，李景格，李博宁，刘笑萌，曹缦婷，李辉

1浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310005；2浙江康复医疗中心，浙江杭州 310051

近年来脑卒中的发病率逐年增高。研究显示，2016年25岁以上人群脑卒中终身风险为24.9%［1］，中国人群总体的终身卒中风险和男性的终身卒中风险分别为39.3%和41.1%，在同项比较中均居于全球首位［2］。步行障碍是脑卒中后最为常见的功能障碍，严重影响患者日常生活活动。大多数脑卒中患者没有达到日常活动或社区活动所必需的运动能力，导致其难以参与有意义的活动，降低了患者对康复的满意度［3］。研究显示，脑卒中患者在双重任务范式（double task，DT）下步行时的步态表现会更差，这种双任务协调能力的下降会限制其独立生活活动能力，并有较高的跌倒风险［4］。康复训练虽能够改善患者肢体运动功能，但无法提供适应性的步行策略，无法满足双任务或者复杂环境下的康复需求［5］。头穴丛刺通过对脑的体表投影区和腧穴进行刺激，可以有效改善脑卒中后认知及肢体运动功能［6］，但对于复杂条件下运动功能障碍的改善情况尚无文献报道。本研究采用头穴丛刺联合步行训练对脑卒中后步行功能障碍患者进行干预，比较脑卒中患者在不同任务范式下步态变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准符合中华医学会神经病学分会等编写的《中国脑血管疾病分类2015》［7］有关缺血性脑血管病和出血性脑血管病的诊断标准，并经CT或MRI证实。

1.1.2 纳入标准 ①Hachinski缺血评分（Hachinski ischemic score，HIS）≥8分；②蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）评分26～30分；③病情稳定，独立步行至少10 m；④首次发病，病程1～6个月；⑤年龄18～75岁；⑥受教育年限≥9年；⑦过去3个月内未接受过康复治疗；⑧患者及家属知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①意识障碍或伴有严重视力、听力及语言障碍；②存在其他限制步态的疾病；③患病前存在多种原因所致认知障碍，如阿尔茨海默病、路易体痴呆等；④既往曾患有抑郁症病史，或存在酒精、药物滥用或依赖史；⑤不能依从研究程序。

1.1.4 中止和脱落标准 ①研究中出现严重不良反应或病情加重，不能继续本研究；②依从性差，无法配合本方案实施；③研究中出现不能耐受，需中止治疗；④出院、转院或者死亡等原因导致失访。

1.2 一般资料

选择2019年9月—2021年4月在浙江中医药大学附属第三医院治疗的非急性期脑卒中住院患者共78例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组39例。2组性别、年龄、病程、MoCA评分、疾病类型、偏瘫侧等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会审查通过（审批号：ZSLL-KY-2019-054-01）。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

组别对照组观察组例数39 39性别男22 21女17 18年龄/岁56.08±8.17 54.39±8.50病程/月3.97±2.24 3.90±2.28 MoCA/分27.00±1.12 27.12±1.11疾病类型脑缺血20 22脑出血19 17偏瘫侧左侧21 20右侧18 19

2 方法

2.1 治疗方法

2组均给予脑血管病常规治疗，包括营养神经、改善循环、控制血糖、血压、血脂等。

2.1.1 对照组参照2017年中华医学会神经病学分会等《中国脑卒中早期康复治疗指南》［8］推荐方案对脑卒中患者进行步行训练。主要包括抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练、站立重心转移训练。以上训练40 min/次，1次/d，5 d/周，连续治疗4周。

2.1.1.1 抗重力肌训练患者在抗重力位进行髂腰肌、股四头肌、阔筋膜张肌、半腱肌、半膜肌、胫前肌、小腿三头肌肌力训练。

2.1.1.2 患侧下肢负重支撑训练患侧单腿负重练习以及不稳定平面上的站位平衡练习。

2.1.1.3 患侧下肢迈步训练指导患者以正确方式进行步行，并穿戴吉恩步态训练鞋进行监测下的步态训练。

2.1.1.4 站立重心转移训练采用平衡训练系统（美国Natus医疗公司，型号：SMART EquiTest）进行前、后、左、右4个方向的重心转移训练。

2.1.2 观察组在对照组基础上加用头穴丛刺疗法，1次/d，5 d/周，连续治疗4周。

2.1.2.1 取穴方法本研究采用于致顺教授头部腧穴七区划分法［9］，取顶区、顶前区、额区透刺。①顶区：前顶透百会，及其向左、右各1寸及2寸的平行线向后透刺，共5针；②顶前区：囟会透前顶，及其向左、右各1寸及2寸的平行线向后透刺，共5针；③额区：神庭透囟会，及其向左、右各1寸和2寸的平行线向后透刺，共5针。

2.1.2.2 操作过程由具有10年及以上临床经验的针灸专业医师进行操作。①嘱患者仰靠坐位或坐位，予头部穴区常规消毒。②使用华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）进行头穴丛刺。③定位上述穴区，针体与头皮呈30°进针刺至帽状腱膜下，深约30 mm。④长留针6 h，每2 h捻转行针1次，每针行针10 s，转速200 r/min，以患者病变部位出现热、麻、胀等感觉效果更佳。长留针期间进行康复训练。⑤治疗结束后，押手固定穴位周围皮肤，刺手夹持针柄轻轻转动针身并快速出针。出针后用消毒干棉球按压针孔片刻。

2.2 观察指标

2.2.1 步态参数采用吉恩步态检测评估与训练系统（大连乾函科技有限公司，型号：GB-BI-20181）进行步态参数测量。测试前，研究者帮助患者穿戴步态监测设备，指导患者如何进行单任务步行（single task walk，STW）和双任务步行（daul-task walk，DTW）。STW时以平常走路速度直线行走10 m；DTW时以平常走路速度直线行走，同时进行91～99随机数减7的递减运算，并大声说出，直至行走10 m。①启动仪器后，嘱患者在安静宽敞的走道进行STW，使患者适应仪器；②重复上述步骤，记录步幅、步长、步速、步频、跨步时间、支撑时间、摆动时间等步态参数；③患者进行DTW，测量以上步态参数。

2.2.2 日常生活活动能力评定采用日常生活活动能力评定量表（activitiesof daily living scale，ADL）［10］，评定内容包括基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）评分（8项）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）评分（12项），分值越高表示日常生活活动能力越低。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，数据采用（±s）表示，患者在不同任务范式下的步态参数比较采用配对t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组治疗完成情况

研究过程中对照组和观察组分别有5例、6例中止或脱落，无法完成全部治疗，最终对照组、观察组分别纳入34例、33例。

3.2 治疗前不同任务范式下步态参数比较

与STW范式比较，DTW范式下患者步幅、步长、步速、步频、摆动时间均明显减少，跨步时间、支撑时间均明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同任务范式下步态参数比较（±s）Table 2 Comparison of gait parametersbetween different task paradigms（±s）

注：与STW范式比较，1）P＜0.05。Note:Compared with STWparadigm,1)P＜0.05.

任务范式STW DTW例数67 67步幅/cm 76.25±12.25 66.55±12.601）步长/cm 47.35±8.24 38.55±7.011）步速/（cm/s）61.25±14.23 50.95±11.451）步频/（步/min）80.19±5.04 69.09±4.381）跨步时间/s 1.25±0.15 1.45±0.161）支撑时间/s 0.95±0.17 1.15±0.201）摆动时间/s 0.50±0.12 0.40±0.181）

3.3 STW范式下2组治疗前后步态参数比较

在STW范式下，与治疗前比较，2组治疗后步幅、步长、步速、步频、摆动时间均明显增加，跨步时间、支撑时间均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组步幅、步长、步速、步频、支撑时间明显增加，跨步时间明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3.4 DTW范式下2组治疗前后步态参数比较

在DTW范式下，与治疗前比较，2组治疗后步幅、步长、步速、步频、摆动时间均明显增加，跨步时间、支撑时间明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组步幅、步长、步速、步频均明显增加，跨步时间明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 STW范式下2组治疗前后步态参数比较（±s）Table 3 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under STW paradigm（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

组别对照组观察组例数34 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后步幅/cm 75.10±10.21 101.40±6.811）77.40±14.49 112.10±14.11）2）步长/cm 44.10±7.07 54.50±6.151）50.60±8.35 64.50±13.111）2）步速/（cm/s）58.50±10.26 94.70±12.31）64.00±17.48 111.70±12.271）2）步频/（步/min）78.10±3.82 80.49±5.561）82.28±5.41 105.59±9.601）2）跨步时间/s 1.29±0.12 1.07±0.191）1.21±0.17 0.90±0.151）2）支撑时间/s 0.95±0.13 0.65±0.131）0.94±0.20 0.75±0.191）2）摆动时间/s 0.47±0.13 0.69±0.141）0.53±0.11 0.65±0.141）

表4 DTW范式下2组治疗前后步态参数比较（±s）Table 4 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under DTW paradigm（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

组别对照组观察组例数34 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后步幅/cm 66.20±10.21 89.30±7.661）66.90±15.18 102.20±16.351）2）步长/cm 35.60±4.22 46.60±4.321）41.50±8.16 54.80±9.081）2）步速/（cm/s）49.70±8.64 77.50±8.841）52.20±14.09 87.00±10.711）2）步频/（步/min）67.28±5.15 80.49±5.561）70.90±2.58 95.43±6.791）2）跨步时间/s 1.47±0.12 1.27±0.121）1.42±0.19 1.09±0.151）2）支撑时间/s 1.19±0.15 0.90±0.121）1.11±0.25 0.91±0.191）摆动时间/s 0.39±0.09 0.56±0.081）0.40±0.06 0.54±0.051）

3.5 2组ADL评分比较

与治疗前比较，2组治疗后ADL总分、BADL评分均明显降低，观察组治疗后IADL评分明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，观察组ADL总分、IADL评分均明显降低（P＜0.05）。见表5。

表5 2组ADL评分比较（±s）分Table 5 Comparison of ADL scores between the two groups before and after intervention（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

组别对照组观察组例数34 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后ADL总分38.39±4.09 34.72±4.421）37.06±5.22 32.09±5.311）2）BADL评分16.21±3.30 13.87±2.571）16.93±2.75 15.00±2.811）IADL评分22.18±3.86 20.84±3.37 22.12±4.70 17.09±5.121）2）

4 讨论

4.1 脑卒中患者双任务步行能力下降更明显

本研究结果显示，与STW范式比较，DTW范式下患者步幅、步长、步速、步频、摆动时间均明显减少，跨步时间、支撑时间均明显增加。这提示，脑卒中患者双任务步行能力下降。这可能与以下因素有关：①步行是人类最重要的基本功能，需要不断整合来自视觉、本体感觉及前庭觉的信息，维持姿势和平衡，并通过双脚的交互运动移动身体。步行功能需要“高层次”认知控制，特别是执行功能和注意力，涉及多个控制姿势和步态的脑区［1］。脑卒中后认知功能的损害会导致步行能力的下降。②脑卒中患者往往伴有神经功能、认知功能等方面的损害，协调能力和控制能力不够，患者常出现认知运动双任务干扰（cognitive motor interference，CMI），即患者同时进行认知和运动任务时，其中1个或2个任务的表现下降［11］。这可能导致脑卒中患者在DTW范式下进行家庭或社区的步行训练，出现步速降低［5］、步幅减少以及跨步时间增加，跌倒风险增加［12］，从而影响患者重返社区的能力。因此，对于社区步行受限的慢性脑卒中患者，提高双任务环境下的步行能力是一个重要的目标。

4.2 头穴丛刺联合步行训练可有效改善脑卒中患者双任务步行能力

本研究结果显示，头穴丛刺联合步行训练可以同时改善STW、DTW范式下的步态参数；在DTW范式下，观察组步态参数改善更为明显，这提示头穴丛刺长留针期间配合步态训练，可以有效改善脑卒中患者双任务步行能力。这可能与以下因素有关：①脑卒中患者由于共享认知资源的能力下降，往往伴随运动控制能力、执行功能的下降，即使认知功能正常的脑卒中患者在步行时同步执行计算任务，对步态参数也会产生一定影响，其步行能力也会下降。顶区、顶前区、额区定位覆盖运动皮层和前额叶皮层体表位置，运动皮层与运动控制密切相关，而前额叶与执行功能、记忆、情绪调节有关。头穴丛刺主要选取以上3个区进行针刺，有助于提高脑卒中患者运动控制能力和执行功能，从而改善步行能力［6，13］。②跌倒事件的发生与在双任务背景下注意力的有效分配密切相关［14］。研究显示，健康年轻人在步行过程中同时执行认知双任务，步速也较平常行走时减慢，平均步幅时间增加［15］。脑卒中患者常伴有神经功能受损，其注意力分配受到影响。头穴丛刺联合步行训练有助于提高脑卒中患者执行功能，更好地分配注意力，协调步行姿势与控制平衡，减少跌倒风险，提高步行安全性，从而改善脑卒中患者步行能力。

4.3 头穴丛刺联合步行训练可改善脑卒中患者日常生活活动能力

本研究结果显示，与对照组比较，观察组ADL总分明显降低，这提示头穴丛刺联合步行训练可改善脑卒中患者日常生活活动能力。这可能与以下因素有关：①头穴丛刺额区可以提高脑卒中患者前额叶皮质血红蛋白水平，有助于激活患者大脑，改善脑卒中患者认知功能［16］，提高对环境的识别与躲避能力；此外，配合针刺顶区、顶前区，有助于提高运动功能，从而改善患者步行能力。②患者在留针期间同步进行步行训练，有助于增强局部脑区的自发性功能活动［16］，促进神经功能重塑，可以有效提高患者认知功能与运动功能，提高脑卒中患者DTW范式下的步行能力，从而提高日常生活活动能力。但本研究结果显示，2组BADL评分比较，差异无统计学意义，而观察组IADL评分降低更明显。这可能与以下因素有关：工具性日常生活活动能力（如购物、使用交通工具等）是日常生活活动中较高级的活动，一般需要借助工具才能完成。而生活工具的使用以及多种活动结合对患者的认知功能、肢体运动能力、大脑信息整合能力要求较高。单纯步行训练无法改善脑卒中患者完成工具性日常生活活动所需的信息整合与执行能力，而头穴丛刺联合步行训练可以形成针场，长时程刺激大脑皮层，改善脑卒中患者局部脑血流，增强局部脑区的自发活动，提高患者的执行能力，从而改善脑卒中患者在日常生活中使用工具的能力。

5 小结

头穴丛刺联合步行训练可以有效改善脑卒中患者STW和DTW范式下的步行能力，有助于提高患者的日常生活活动能力。但本研究仍有一些不足，如：样本量较小、干预时间较短、未进行出院后随访等。下一步研究将扩大样本量，增加干预时间和出院随访，进一步观察脑卒中患者在日常环境中真实步态变化，为脑卒中患者的中西医结合康复治疗提供更有力的支持。