中医治未病理论在慢性病针灸康复治疗中的应用——以血管性痴呆为例

刘存志

北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029

2021年6月，中华人民共和国国家卫生健康委、国家发展改革委、国家中医药管理局等8部门联合印发的《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》［1］提出“加快推进康复医疗工作发展对全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略，保障和改善民生具有重要意义。”中共中央、国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》［2］强调“强化中医药在疾病预防中的作用。结合实施健康中国行动，促进中医治未病健康工程升级。”“推动中医康复技术进社区、进家庭、进机构。”康复的早期介入，意味着将治疗重心前移，有助于抑制疾病的发生或向危重阶段发展。中药、针灸、推拿等中医适宜技术可调畅患者气机，舒筋通络，经脉通则百病除；太极拳、八段锦、五禽戏等传统功法的练习也有助于改善患者相对失衡的机体状态，提高免疫力。其疗效确切，有大量的实践经验，得到了广泛的认可和应用。

1 治未病是促进保健和康复的中医学核心理念

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”“不治已病治未病”是中医学治疗疾病的重要原则。所以，“康复”不仅包括残疾后的恢复与适应，还包括通过早期的康复介入，调节阴阳气血，防止或减少患者功能的丧失或者残疾的发生。《“健康中国2030”规划纲要》［3］强调“共建共享、全民健康……以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策……推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康”。这体现出我国大力提倡“以健康为中心”的理念，健康观念从“治疗疾病”转向“治未病”。

《素问·阴阳应象大论》云：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生矣”，《金匮要略》曰：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”这均体现了早期防治的重要性。中医学中“未病”不是无病，而是身体已经出现了阴阳、气血不平衡的状态。《素问·刺热》：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”“未发”就是疾病已经发生，因症状较轻处于相对不明显的阶段，在这种情况下，及时发现、早期诊断和治疗对控制疾病的进展起关键作用。中医适宜技术具有简、便、廉、效的优势，在疾病早期运用中药、针刺、艾灸、推拿按摩、刮痧拔罐等疗法，可以达到调整阴阳、活血通络的作用，从而达到治未病的目的。

2 针灸疗法在中医康复中发挥的治未病作用和意义——以血管性痴呆为例

针灸治未病的历史，最早可追溯至《灵枢·逆顺》“上工刺其未生者”。医术最高明的医师善于用针刺治疗疾病“未生者”。东晋《范汪方》首提“逆灸”，隋朝巢元方《诸病源候论》提到“逆针灸”，民间常说的“若要安，三里常不干”，就是指用化脓灸灸足三里，强身健体未病先防。《素问·刺疟论》曰：“凡治疟，……先发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已。”《金匮要略》曰“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞等。”这些都体现了在机体无病或疾病发生之前预先应用针灸方法，以延年益寿或防止疾病的发生。可见，针灸临床自古以来都强调疾病的早期干预。此外，穴位敷贴也体现了针灸治未病思想。《寿亲养老新书》“擦涌泉穴……余年终不染瘴”，按摩涌泉穴可以防止疫病侵袭；《张氏医通·喘门》“冷哮……夏月三伏中用白芥子涂法往往获效。……姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴”，夏天使用白芥子敷于穴位可防治呼吸系统疾病，体现了“冬病夏治”的防病思想，后发展为现在的“三伏贴”。

近些年，我国人口老龄化趋势逐年上升，阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的预防已成为社会的一个重要问题。由于AD病因不明确，病理机制复杂，目前尚无特效药，多数的治疗措施主要是改善其临床症状，很难完全治愈，给患者本人和家庭带来极大的痛苦和沉重的负担。AD患者认知功能随时间改变的曲线模型提示：痴呆不仅仅意味着疾病的临床阶段，更是一个漫长的连续过程，包括临床前状态期、轻度认知功能障碍期和痴呆期，在痴呆期认知功能随时间进展急速下降。

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是仅次于AD导致痴呆的第二大原因。有研究证实，血管危险因素是AD和VD的共同影响因素。目前对于防治AD尚无有效措施，而VD相对可干预，早期治疗具有可逆性［4］。因此针对VD的早期治疗进行研究，将治疗重心前移具有重大意义。针刺疗法作为传统中医的治疗手段之一，对改善VD患者的认知功能具有一定疗效，已普遍应用于VD的临床治疗中。本课题组在针刺治疗VD的理论创新与机制探讨方面开展了深入的研究。

2.1 针灸疗法在VD临床治疗中的应用

课题组基于全国名老中医韩景献教授的“三焦气化”理论，同时吸纳国医大师贺普仁“心脑并治”的治则，提出“心气虚为本，涉及三焦气化失常”的痴呆新病机观点，创立“调和气血，补心益智”针法，侧重从气血共调、心脑并治的角度对VD进行论治。课题组前期通过108例患者的临床研究证实该针法可改善轻、中度VD的认知功能，尤其是提高患者的记忆力、定向力、计算力等。围绕VD的2个早期阶段［血管性认知障碍非痴呆型（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）和主观认知下降（subjective cognitive decline，SCD）］，课题组通过多中心大样本临床试验，发现针刺能够降低VCIND患者老年痴呆量表认知分表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）总评分，改善VCIND患者的认知功能［5-6］；同时，发现针刺可降低SCD患者主观认知量表得分，显著升高综合认知得分（综合Z分数），提高动物词语流畅性量表得分，这证实针刺能够明显减少SCD患者对自身认知功能的障碍，对SCD患者的记忆和言语功能具有较好的调节作用［7］，对痴呆发展的整个链条具有防治作用，体现了“未病先防、既病防变”的中医治未病理念。此外，课题组采用德尔菲调查法制定针刺治疗认知障碍的专家共识［8］，为今后认知障碍临床康复实践提供了一套标准化针刺治疗方案。

2.2 针灸疗法治疗VD的机制研究

课题组采用静息态功能磁共振成像技术发现，针刺可调节主观认知下降患者默认网络中重要脑区的低频段内神经活动强度、全局脑功能连接和默认网络脑区间的功能连接，这提示针刺对主观认知下降患者认知功能的改善作用可能与调节脑内默认网络功能有关。采用无偏体视学、在体神经电生理技术，发现针刺可增加海马神经元数量、提高突触可塑性。同时，对调节海马突触可塑性的2条重要信号通路（cAMP-PKA-CREB和NMDAR-CAMKⅡ-CREB通路）进行评价，发现针刺更主要是通过激活cAMP-PKA-CREB信号通路发挥神经保护作用［9］。此外，课题组进一步采用微透析、高效液相等技术围绕脑内儿茶酚胺能系统进行研究，发现多巴胺［10］、去甲肾上腺素及其受体［11］在针刺调节海马突触可塑性中的作用，阐明针刺改善突触可塑性的儿茶酚胺能系统相关机制。基于自体栓子注入和双血管阻断等多种痴呆模型，发现针刺可调控血管性痴呆大鼠海马Trx、Ref-1等氧化还原通路［12-13］，揭示了针刺改善认知功能障碍的抗氧化新机制。

以上研究均证实了针刺疗法对痴呆发展早期阶段具有防治作用，体现了“未病先防、既病防变”的中医治未病理念。针对VD的早期治疗进行研究，将治疗重心前移，对于VD的一、二、三级预防具有重大意义。

3 治未病理论指导下中医针灸智能康复新模式

中医康复技术具有低成本、可重复的特点，在康复服务中发挥重要的作用。中医康复技术的早期介入可使慢性病防治重心前移，在实施过程中需要优化中医康复方案，大力发展规范化的中医针灸康复技术，在循证医学中提高中医康复适宜技术的推荐级别，构建“治未病”思想指导下的中医针灸智能康复新模式，以便更好地为患者服务。

3.1 针灸康复理论现代化

《灵枢·逆顺》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰，上工治未病，不治已病，此之谓也”，认为“治未病”是上医的表现，这是针灸治未病的思想起源。古籍经典中亦有采用针灸预处理防治疾病传变的具体描述，如汉代张仲景在《伤寒论》载：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，如果太阳病没有自愈，那么就有可能向阳明经传变，针足阳明之合穴足三里，可调理脾胃、补中益气、增强抗病能力，“先安未受邪之地”，预防传经，针灸医师根据患者病情准确辨证，及时干预和治疗，以防止疾病传变。这强调了采取主动措施防变于先的重要意义，体现了已病早治防传变的思想。这些都是古典针灸理论的精华。

治未病理论主要包括“未病先防，既病防变，愈后防复”的3个层次内容，这与现代预防医学“病因预防”“临床前期预防”“临床预防”的三级预防思想相似［14］。一级预防的目的是为防止疾病的发生，采取增进健康和特殊防护两方面措施；二级预防（临床前期预防）的目的是为预防疾病的发展，采取早期诊断与早期治疗两方面措施；三级预防（临床预防）的目的是为减少痛苦，延长寿命，应采取防止并发症、病残和促进康复两方面措施。虽然中医学和现代医学预防理论各不相同，但是不同的医学体系均强调预防疾病的重要性。因此促进中医“治未病”理论与现代医学的融合、发展具有重要的意义。

3.2 针灸康复技术现代化

由于人们对疾病的认识和处理方式都发生了重要的变化，尤其是高科技医学设备的运用，使疾病在出现之前就可以通过影像或生化检查显现出来，配合现代科技手段，自动生成个性化的干预方案［15］，就有可能阻止疾病的发生发展。如通过健康体检发现亚健康人群，对他们进行早干预、早治疗就是典型的例子。

《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》将“推进中医药创新”作为重点任务之一，明确提出：“综合运用现代科技手段，开发一批基于中医理论的诊疗仪器与设备。”因此，通过科学研究促进能够精准干预、疗效确切的中医诊疗仪器的开发，具有广阔的发展前景，有助于推动针灸康复事业发展。近年来，除了针刺/电针等传统的康复治疗手段外，科研工作者们还开发出基于腧穴选穴理论的经颅穴位磁刺激、经皮穴位电刺激、超声辅助下的绝缘涂层针具等，促进了针灸康复技术的现代化。

经皮穴位电刺激疗法作为一种非侵入性针刺疗法，将电神经刺激与中医腧穴相结合，可根据不同的疾病设定不同的治疗参数，操作简便易行，消除了患者的紧张情绪，提高了针刺疗效［16］。经过前期一对一培训，患者可自行在家中治疗，有利于针灸康复的推广。

电针治疗时，普通针灸针针身导电，因此电能对皮肤、筋膜、肌肉等局部组织产生影响，无法做到精准实施电刺激，降低了电针的疗效。超声辅助下的绝缘涂层针具利用超声影像技术可直接将针尖送到神经干旁边，仅针尖导电，电流可精准刺激到神经干，所需刺激电量少，安全性更高，因而可进行眼部、面部神经的精准刺激［17］。

3.3 互联网和信息化建设辅助下的中医针灸康复

我国康复模式以机构康复和社区康复为主，但由于起步较晚，还存在一些问题。如康复机构、设备、床位和康复医师都远远不能满足实际需要，限制了康复服务的进一步发展。在西医临床康复发展不够完善的情况下，如何发挥好中医康复的补充作用是亟待解决的问题。

当前，互联网服务已成为康复服务改革创新的一大动力。互联网技术可以汇集整个康复过程各种设备与数据，从患者病史采集、诊断到康复治疗，均可以通过大数据平台的处理，分析出可能出现的问题。如VD患者通常伴有脑血管病（如脑梗死或脑出血等）病史，依托互联网技术就有可能早期识别潜在的VD患者。这样就有可能制定出更科学、更合理、更个性化的治疗方案，让中医针刺康复技术提前介入治疗，从而发挥更好的作用。

国家卫生健康委《关于开展康复医疗服务试点工作的通知》指出：在社区和居家康复医疗过程中，有条件的医疗机构通过可穿戴设备、家庭病床、上门巡诊等方式与互联网服务有机结合，将机构内的康复医疗服务延伸至社区和家庭，优先为失能或高龄老年人、慢性疾病患者、重度残疾人等有迫切康复医疗服务需求的人群提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务。针灸医生可通过互联网对中、低危患者进行基于家庭的中医康复服务，指导患者正确选穴，并可使用经皮穴位电刺激进行治疗；此外，指导患者进行太极拳、八段锦等传统功法锻炼，改善患者机能状态。基于互联网和信息化服务可以提高中医针灸康复服务有效性、安全性和患者依从性。

4 结 语

提倡疾病早期介入的中医康复治疗，转变“重疾病治疗、轻保健康复”的传统观念，以中医“整体观念”为指导，从整体功能改善情况来衡量中医康复技术早期介入的有效性和合理性，进而评价中医“治未病”理论在疾病康复中的综合效应，符合现代康复预防理念。传统中医在借鉴西医经验和技术的同时，充分发挥中医学独特的优势，将太极拳、八段锦等传统功法融入中医康复的运动训练之中，既调心又调身，符合简、便、廉、效的中医康复特点。此外，还应探索相关规律和循证证据，制定符合中国国情的中医康复指南，推动中医治未病理论的传承发展，推动健康中国建设。