腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿日间手术的临床应用

于 鹏，段绍斌

(新疆医科大学附属中医医院 新疆维吾尔自治区中医医院普外一科，新疆 乌鲁木齐，830011)

国际日间手术学会将日间手术定义为：患者入院、手术及出院在1个工作日内完成的手术[1]。在欧美发达国家，日间手术已开展了十几年，在我国尚处在蓬勃发展时期。随着疝外科手术技术的不断改善，越来越多的腹股沟疝手术可在日间病房完成，日间手术也因住院时间短、花费低、院内感染率低等优点，获得了越来越多腹股沟疝患者的欢迎。本研究选取2019年1月至2020年12月就诊新疆医科大学附属中医医院普外一科的35例女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿患者，旨在研究在日间手术模式下，开展保留子宫圆韧带的腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)联合子宫圆韧带囊肿切除术的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2020年12月就诊新疆医科大学附属中医医院普外一科的35例腹股沟疝并行日间手术的年轻女性患者的临床资料，选取同期住院行非日间手术的12例女性腹股沟疝患者作为对照组。术前均证实为腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿，见表1。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)术前门诊腹股沟区彩超+妇科常规彩超明确诊断为腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿；(3)同意行日间手术并签署知情同意书。排除标准：(1)难复性疝、嵌顿疝、复发疝；(2)美国麻醉医师分期≥Ⅲ级；(3)合并内科疾病未系统治疗；(4)随访资料不完整。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 日间手术的手术方法 入院前对患者进行宣教，内容包括：术前准备物品、术前4 h禁食、麻醉方式、手术方式、家属陪伴等相关内容。常规术前检查，包括全血细胞分析、肝功、肾功、电解质、传染病指标、凝血测定、血型鉴定、心电图、胸片、腹股沟区超声、妇科常规彩超。术晨禁食水、备皮、签署知情同意书。术前麻醉评估内容参考中华医学会麻醉学分会制订的《日间手术麻醉专家共识》。采用静吸复合全麻。麻醉生效后，导尿，常规消毒、铺巾。患者取头低脚高位，10°～15°。主刀、助手立于疝的对侧，显示器置于患者足部偏疝一侧。于脐上做小切口，布巾钳悬吊皮肤，Veress气腹针穿刺入腹，压力维持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar作为观察孔，连接气腹管，维持气腹压力。置入30°腹腔镜探查腹腔，明确疝的性质、是否合并对侧隐匿疝。分别于平脐水平的双侧腹直肌外侧缘穿刺5 mm Trocar作为操作孔。沿内环口上缘2～3 cm水平切开腹膜，自脐内侧皱襞至髂前上棘拓展腹膜前间隙，充分利用气腹的“空泡效应”，游离腹膜瓣，进入腹膜前间隙，注意保护腹壁下血管及股外侧皮神经(图1)。 “Ω”形切开下缘腹膜瓣与子宫圆韧带附着处，由疝囊外上方开始游离疝囊，将疝囊从子宫圆韧带上完全剥离，疝囊较大时，为避免损伤子宫圆韧带，可横断疝囊，将远端旷置(图2)。子宫圆韧带近端囊肿可行腔镜下子宫圆韧带囊肿剥除术(图3)；子宫圆韧带远端囊肿若还纳腹腔困难时，可待疝修补完毕后，于囊肿上方开一辅助切口，行开放子宫圆韧带囊肿切除术。沿子宫圆韧带充分拓展后方腹膜前间隙，将腹膜瓣分离至内环口下方约6 cm，从而实现子宫圆韧带“腹壁化”，满意的腹壁化为补片放置预留了充分的空间，避免补片下缘向上卷曲。全程注意保护腹横筋膜的完整性，避免损伤疼痛三角中的股外侧皮神经、生殖股神经股支(图4)。由腹壁下血管内侧向中央分离腹横筋膜、脐膀胱筋膜，进入Retzius间隙，显露耻骨梳韧带至耻骨联合，向内拓展超过中线，向下越过耻骨梳韧带2 cm，注意保护膀胱、跨越耻骨梳韧带的死亡冠血管。进一步拓展腹膜前间隙，内侧超过前正中线1～2 cm，外侧至髂前上棘腹内侧投影，上方覆盖联合肌腱2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm。直疝疝囊回纳较易。若直疝缺损较大，可将腹横筋膜增厚形成的“假疝囊”反向牵拉后固定于耻骨梳韧带，使用疝钉、缝合、打结器、圈套器等均可。若缺损较小，也可直接旷置。股疝疝囊处理原则与直疝相同，但股疝患者常有腹膜前脂肪嵌顿于股环内，若回纳困难，可向上部分打开髂耻束。不可向外侧方拓展，避免损伤股血管。将3D MAX Mesh经10 mm观察孔置入腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔结构，于子宫圆韧带垂直投影处剪开补片，将子宫圆韧带由补片中间穿过(图5)，将剪开的游离缘交叠后用医用胶粘连固定。补片放置满意后，用医用胶粘连固定补片。可吸收外科缝线(VLM-1008)连续缝合关闭腹膜。

图1 游离腹膜瓣，进入腹膜前间隙 图2 “Ω”形切开下缘腹膜瓣与子宫圆韧带附着处，游离疝囊

图3 切除子宫圆韧带囊肿 图4 游离后的腹膜前间隙

图5 剪开补片，将子宫圆韧带从补片中间穿过

1.3 术后管理 术毕，拔除导尿管，患者送麻醉复苏室。麻醉清醒后返回普通病房。患者返回病房后，腹股沟区予以盐袋加压包扎12 h，术后6 h可进食全流质饮食，术后12 h可进食半流质饮食并下床活动。出院标准：(1)患者意识清楚，各项体征平稳；(2)术区无明显疼痛感；(3)无明显腹部症状、体征；(4)有家属陪护出院。评估工作在出院前2 h内进行。住院时间≤24 h。

1.4 随访 术后1周：普外科门诊随访，随访内容包括：切口换药、拆线、了解有无大阴唇水肿、股青肿、切口感染、腹股沟区疼痛。术后3、6、12个月：普外科、妇科门诊随访，随访内容包括：完善腹股沟区超声、妇科超声，了解术区慢性疼痛、补片感染、复发、性交痛、子宫脱垂情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料满足正态分布和方差齐，以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法。检验水准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

日间手术组住院时间、住院费用少于非日间手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、出血量及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及术后指标的比较

3 讨 论

成年女性腹股沟疝尽管发病率低(8%～16%)，但更容易嵌顿、绞窄。因此，应尽早进行手术治疗。李金斯坦修补术因简单易行，过去被认为是腹股沟疝治疗的“金标准”。然而，研究发现，女性腹股沟疝患者行李金斯坦修补术后复发率显著高于男性，且复发时间更早[1]，其中复发疝中50%为股疝。究其原因主要有以下两方面：一是女性腹股沟疝急诊居多，大部分医师倾向行开放手术，而李金斯坦修补术主要对内环口及直疝三角缺损进行加强，而忽略下半部的修补，容易造成股疝的发生。二是初次手术时未探查修补股疝。完全腹膜外疝修补术将补片放置于腹膜前间隙，充分覆盖肌耻骨孔，可有效对内环口、直疝三角、股环进行修补。研究表明，腹腔镜手术相较开放手术可降低50%的复发率[2-3]。《2018年国际腹股沟疝治疗指南》推荐使用腹腔镜腹股沟疝修补术治疗女性腹股沟疝[4-6]。

然而，女性腹股沟疝又有其独特之处，常涉及合并子宫圆韧带囊肿手术方案的选择、术中圆韧带的处理等问题。子宫圆韧带囊肿多为先天性，文献报道，女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿的发生率为12.3%[7-8]。临床上往往不易与腹股沟疝鉴别，常在术前同时存在，也可于术中探查时发现,容易被认为术后疝复发，因此建议同期行子宫圆韧带囊肿切除术[3,9]。因女性腹股沟疝疝囊与子宫圆韧带粘连紧密，不易剥离。因此，很多医师选择离断子宫圆韧带的方式进行腹股沟疝修补。长期以来，在女性腹股沟疝修补术中普遍存在对子宫圆韧带保护不足的情况，这在无生育要求的中老年女性腹股沟疝患者中尤为突出。然而，孙惠军[10]报道，圆韧带并非完全是腱性结构，中间含有淋巴管状结构，其在维持子宫前倾前屈位、孕期供血、淋巴回流、预防子宫脱垂方面具有重要作用，离断子宫圆韧带会增加术后血清肿及大阴唇水肿的发生率。罗靖等[11-12]也认为，离断圆韧带会破坏子宫的前倾、前屈状态，导致子宫内膜异位症、慢性盆腔炎的发病率增加，间接造成不孕，因此主张保护圆韧带的完整性。有学者也采用离断子宫圆韧带再重建的方式修补腹股沟疝[13]，但此法术后大阴唇水肿及股青肿的发生率会增加。笔者也同意孙惠军、罗靖等学者的观点，在临床实践中采用内环口处“Ω”形切开腹膜与子宫圆韧带附着处，再游离远端疝囊的方法，紧贴子宫圆韧带的后方、腹横筋膜的前方拓展腹膜前间隙，此法可保留子宫圆韧带的完整性；本研究中35例患者术后均未出现大阴唇水肿，随访6～12个月，均未出现性交痛及子宫脱垂。

本实验共纳入35例年轻腹股沟疝女性，术前证实合并子宫圆韧带囊肿，术中均保留子宫圆韧带，均在日间手术模式下完成手术，术后并发症发生率与同期非日间手术患者差异无统计学意义，但日间手术组住院时间明显缩短，住院费用大大降低，更符合加速康复外科理念[14-15]；因此在日间手术模式下开展女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿TAPP是安全、可行的。