经口腔前庭入路腔镜与传统开放甲状腺手术的临床对照研究

张世伟，赵海平，骆焕平，邵时杰，孙 杭，项瑞波，孙文辉

(杭州市富阳区第一人民医院肿瘤外科，浙江 杭州，311400)

甲状腺癌是全人群高发的常见癌症[1-2]，切除病灶后预后良好[3]。近年，腔镜技术逐渐应用于甲状腺癌的治疗，术式包括多种入路，如经胸乳、锁骨下、腋窝、口腔等[4-5]。随着经自然腔道内镜手术的出现，国内外学者尝试将其引入甲状腺外科，出现了经口入路腔镜甲状腺手术，它包括经口底入路与经口腔前庭入路，其中经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)在国外的应用最广泛[6-8]。本文现结合我院病例，匹配传统开放甲状腺手术(conventional open thyroid surgery，COTS)对照样本，比较分析两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年12月至2020年12月我院收治的745例甲状腺癌患者的临床资料，其中TOETVA组113例，COTS组632例。两组患者年龄、性别等术前资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 TOETVA组：(1)≤55岁；(2)甲状腺细针穿刺证实为分化型甲状腺癌，肿瘤最大径≤2 cm；(3)无对侧颈部淋巴结转移、远处转移、颈部手术或放疗史，无口腔畸形、口腔局部感染；(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级；(5)患者具有美容需求。COTS组：(1)≤55岁；(2)甲状腺细针穿刺证实为分化型甲状腺癌；(3)无对侧颈部淋巴结转移、远处转移、颈部手术或放疗史；(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。

1.2.2 排除标准 TOETVA组：(1)因口腔条件(口腔畸形、口腔局部感染等)导致手术操作受限；(2)髓样癌、甲状腺未分化癌；(3)合并严重的甲状腺炎性疾病；(4)Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进；(5)肿瘤靠近喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)入喉处或较大肿瘤位于上极；(6)有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史；(7)合并其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉。

1.3 手术方法 TOETVA组手术方法见王勇等[9]的报道，经鼻插管，全身麻醉，患者取颈过伸仰卧位。于口腔前庭正中下唇系带下方做10 mm横切口，下颌第一前磨牙平面上方两侧做纵行切口(图1)，分离颌骨下缘，注射膨胀液后穿刺10 mm Trocar作为观察孔。超声刀切开颈白线，采用穿刺拉钩牵拉两侧颈前浅肌群，暴露甲状腺。通过中央入路行甲状腺切除，送病理检查。详细记录住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症等。COTS组行传统开放甲状腺切除术。两组患者美容评分采用视觉模拟评分法，0为不满意，10为满意。

图1 TOETVA组手术切口

2 结 果

COTS组手术时间少于TOETVA组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后引流量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)；住院费用、美容评分、满意率差异有统计学意义(P<0.05)。术后TOETVA组出现1例切口感染、3例声音嘶哑；COTS组出现3例切口感染、21例声音嘶哑，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

基于大量临床研究，国内外学者目前普遍认为TOETVA符合经自然腔道内镜手术要求，操作路径更短，所需操作空间更小，配合腔镜的放大效应，通过无血管解剖间隙进行分离，更能对重要组织结构加以保护，更加符合现代微创外科的理念，并能达到体表无瘢痕的美容效果[10-11]。因此，TOETVA尤其适于对美容要求高、瘢痕体质的年轻患者。

腔镜甲状腺手术的空间分离层面主要有两种[12]：(1)颈阔肌与颈深筋膜浅层之间(颈阔肌下间隙)；(2)颈前肌群与颈深筋膜浅层之间(颈深筋膜浅层下间隙)。我们的空间层次位于颈阔肌与颈浅筋膜之间，其优点是组织疏松、容易分离；缺点是：(1)颈前静脉于胸骨上汇合，形成颈静脉弓，术中容易损伤，导致CO2进入，引起气体栓塞；(2)距离皮肤较近，术后容易出现颈部皮肤淤青。分离皮瓣过程中我们使用电钩在纯切模式下推进，优点是速度快、烟雾产生少、视野清晰。逐层打开颈白线，以甲状软骨为起始，使用超声刀游离锥状叶及喉前组织。在气管前方游离甲状腺悬韧带，注意保护气管表面血管，向下至胸骨上窝。在环甲间隙之间进行解剖，充分暴露甲状腺上极，采用分段凝闭脱帽法处理甲状腺上极血管，靠近甲状腺进行离断，从而能避免损伤喉上神经。上甲状旁腺位置相对固定，见图2，术中小心解剖，上甲状旁腺可获得血供良好的原位保护。如果甲状旁腺不能原位保留，我们采取锐性分离，切除甲状旁腺，自体移植到胸锁乳突肌内或右前臂，以减少术后甲状旁腺功能减退导致的低钙血症。使用吸引器在颈动脉与气管之间进行钝性分离，采取推、拨手法，暴露RLN，见图3。以胸腺上缘为标志，在RLN上方进行游离，充分暴露甲状腺下极后采用分段凝闭法予以离断。我们采用逆行法寻找RLN入喉口，解剖过程中，超声刀功能刀头远离RLN，避免热灼伤，减少误损伤。全程显露RLN后清扫其上方、下方的淋巴脂肪组织，不但能有效缩短手术时间，还能降低RLN损伤率；该方法与孙科等[13]采用的整块切除法一致。

图2 暴露上甲状旁腺 图3 显露颈动脉鞘与RLN

本研究结果显示，TOETVA组手术时间长于COTS组，与林仁志等[14]的报道一致。作者认为，TOETVA组在建腔过程中需要时间较多，从而导致手术时间延长，随着手术经验的积累，操作流程的优化，TOETVA建腔速度可增快。同时，由于采取整块切除的方法，减少了中央区淋巴结的二次清扫，可缩短手术时间。

作者认为，由于腔镜的放大效应，可做到精细解剖，同时还可观察到细微的出血点，做到彻底止血，因此TOETVA并不会增加术中出血量。这与赵群仔等[15]的报道一致。由于术中能做到彻底止血，降低了术后出血风险，因此TOETVA并不增加术后引流量。王登欢等[16]的临床观察结果与之一致。

由于口腔定植细菌多，TOETVA将甲状腺手术的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加了术后感染的风险，这也是很多甲状腺外科医生不愿意开展TOETVA的顾虑。国外学者发现[17]，TOETVA的颈部感染率仅为0.6%，切口感染率为0.8%，与传统开放手术相似。张彬[18]通过临床研究进一步证实，TOETVA并不会增加颈部感染风险。我们认为，通过正确放置引流管，加之术前使用复方氯己定含漱液漱口，围手术期48 h内使用抗生素，可有效减少切口感染的风险。与之同时，由于术中全程显露RLN后再进行淋巴结清扫，可避免RLN误损伤。本研究中两组切口感染、声音嘶哑的发生率差异均无统计学意义。因此作者认为，TOETVA是安全、可行的，并不会增加并发症发生风险。国内外学者[19-20]通过临床研究、系统评价分析进一步证实，虽然TOETVA组住院费用高于COTS组，但其美容效果良好，而且增加的住院费用处于可接受的范围。基于其美容收益，TOETVA能最大限度地降低手术对患者造成的生理与心理创伤，患者术后满意率提高。

综上，TOETVA是安全、可行的，并不会增加并发症发生风险，而且美容效果更好，患者满意率更高，值得在符合手术指征、具有美容需求的患者中推广应用。