腹腔镜复杂胆囊切除术中预防医源性胆道损伤的临床体会

秦 强，孙世波，陈 望，王鹏阁，何 松，孙铁为

(哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，黑龙江 哈尔滨，150086)

胆囊结石是我国常见的良性疾病，近年统计，其在我国的患病率高达11.0%左右[1]，而超过20%的胆结石患者一生中会出现症状[2]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为胆囊结石治疗的首选，较传统开腹手术具有创伤小、手术时间短、并发症发生率低等诸多优点[3]，随着临床医生腹腔镜手术技术的不断提高及经验积累，LC现已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。然而相关数据统计，医源性胆道损伤在胆囊切除术中的发生率为0.1%～0.6%[4]。近年，随着腹腔镜技术的不断进步，LC术后医源性胆管损伤发生率已不再明显高于开腹手术[4]，作为LC术后严重且代价昂贵的并发症，尤其在复杂结石病例中如何预防，仍需要我们重视。现回顾总结2020年9月至2021年10月我科收治并行LC的94例复杂结石患者的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共选取94例腹腔镜手术治疗的复杂胆囊结石患者，19～84岁，平均(54.1±14.0)岁；术前均行超声、磁共振胰胆管造影等影像学检查，证实胆囊结石。24例为急性化脓性胆囊炎，17例为胆囊萎缩，12例为胆囊结石充满型，24例有腹部手术史，6例为坏疽性胆囊炎，5例为胆囊穿孔，2例为Mirizzi综合征，1例为胆道解剖结构异常，40例为冰冻样Calot三角。

1.2 手术方法 麻醉满意后患者取平卧位，术区常规消毒、铺单，采用三孔法施术，分别于脐、剑突下2 cm、右侧锁骨中线与右侧肋弓交点下2 cm做1 cm、1 cm、0.5 cm切口,穿刺Trocar，术中患者取头高右高位。置入腹腔镜后分解腹腔粘连、显露胆囊并观察胆囊周围及Calot三角粘连情况。粘连严重时，无法正确判定胆囊管，Calot三角解剖不清晰，如强行分离胆囊及Calot三角极易造成术中副损伤。此时逆行分离部分胆囊，横断胆囊，先行胆囊减压。而后紧靠胆囊后壁，直视下观察胆囊管走行，根据胆囊管内口位置定位Calot三角。根据术中具体情况可行“前三角”“后三角”结合交替的形式逐步游离并明确Calot三角。胆囊动脉近端用生物夹夹闭，远端电凝切断。胆囊管游离显露后，可持无创钳于胆囊管远端向近端分段尝试性夹持，确定胆囊管内有无结石，注意动作轻柔。而后胆囊管远端用2枚、近端用1枚生物夹夹闭。若因胆囊管结石原因致远端生物夹夹闭困难，可试将结石挤向胆囊内或胆囊管近端，对于“挤不动”者，不可强行操作，可于夹闭前先行缝线结扎胆囊管远端。对于某些胆囊管无法夹闭的患者，可直接缝合，缝合时应明确胆总管位置，以免发生医源性损伤。游离胆囊时，应视术中具体情况，遵循顺-逆结合、操作紧贴胆囊的原则逐步游离。对于肝脏胆囊床粘连严重不易分离的患者，可行胆囊大部切除术，注意用电钩彻底灼烧残留的胆囊黏膜。最后常规止血，冲洗术区、取标本、关腹缝合、标本送病理等。视术中具体情况留置引流管。

2 结 果

90例患者成功完成腹腔镜手术，术中发现患者Calot三角均粘连严重。1例因术区与周围肠管过分粘连难以分离而中转开腹，3例因胆囊坏疽穿孔、组织脆弱且与周围脏器粘连致密、无法分离而中转开腹，无其他术中副损伤发生。手术时间15～210 min，平均(55.1±30.5)min；术中出血量0～2 100 mL，中位数为20(10,30)mL；住院2～24 d，平均(6.1±3.3)d。患者术后均恢复良好，无胆漏或医源性胆道损伤等并发症发生。

3 讨 论

对于急性化脓性胆囊炎，有研究证实，术中发生医源性胆道损伤的风险较高，甚至高达非急性胆囊炎患者的两倍[5]，可能与急性炎症术中粘连使Calot三角解剖模糊不清、炎症水肿状态下组织脆弱有关。治疗急性炎症的患者，我们应严格掌握手术指征，一般认为发病48～72 h内，胆囊与周围组织虽高度水肿，但粘连疏松，Calot三角尚清晰，手术难度尚可，发生医源性损伤及并发症的几率也较低[6]。而对于发病72 h以上的急性炎症，我们提倡行经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜手术；有研究表明，此措施可迅速降低急性炎症下的胆囊张力、缓解临床症状，并提高LC的安全性，降低术中并发症风险[7-8]。对于择期LC的手术时机，目前一般认为，经皮经肝胆囊穿刺引流术后1个月施术，可降低并发症发生率，并利于患者迅速康复，且减轻了患者的痛苦[9]。

对于复杂胆囊结石的患者，如何准确定位并游离Calot三角是术中的重点、难点，而医师对术中情况的合适处理是预防医源性胆道损伤的关键[10]。当Calot三角粘连显示不清时，可试行钝性分离，同时结合“前三角-后三角”结合交替的原则明确解剖，逐步仔细游离。此时应注意医师手上的用力与电钩的方向，切忌粗暴操作，不可强行分离组织，以预防医源性胆道损伤、避免其他术中副损伤出现；电钩的方向应“上挑下压”，分离Calot三角时切忌将电钩指向胆管，同时游离胆囊时也切忌电钩指向肝或其他脏器，遵循宁伤胆、勿伤肝，一切分离操作以紧靠胆囊的原则进行，这一要点曾在其他文献中被报道[11-12]。

如遇冰冻样胆囊三角，如何定位三角内解剖结构是重点、难点。此时可先逆行剥离部分胆囊，再横断胆囊，取净结石吸出胆汁，根据胆囊管内口走行定位胆道结构，小心游离三角处粘连，同时遵循上述前后结合的原则，以预防医源性胆道损伤的发生。对于胆囊三角粘连严重的患者，胆囊横断法的优势在于提高了手术的安全性、降低了并发症发生率[13]，其一方面可增大手术空间与视野，使其不易发生胆道损伤[14]；另一方面术者可沿直视下的胆囊管内口走向明确辨认并判定Calot三角中的解剖结构，解决了术区严重粘连而使三角解剖结构不清晰的难题。有报道称，胆囊横断法用于急性炎症期患者的腹腔镜手术降低了中转开腹率[14]。见图1、图2。

图1 Calot三角冰冻样粘连，行胆囊大部切除后横断胆囊，以胆囊管内口引导解剖胆囊三角 图2 Calot三角冰冻样粘连，大部分切除胆囊后，以胆囊管内口引导下解剖胆囊三角

行胆囊切除时，如遇萎缩胆囊或冰冻样胆囊三角等胆囊床粘连严重时，切勿强行分离胆囊床，以免损伤肝脏。此时逆行游离部分胆囊后行胆囊大部切除术不失为较好的选择，注意灭活残余胆囊黏膜时须彻底，以免发生胆漏。在复杂胆囊结石的手术中，游离并切除胆囊时，采用逆行切除或顺逆结合的原则可提高手术安全性，减少术中因解剖不清盲目强行分离组织导致的其他副损伤[15]。实际上，大部分的复杂胆囊结石患者术区粘连严重且解剖结构欠清，因此游离胆囊时，逆行切除与顺逆结合的切除方式较常规顺行切除使用得多，相较常规腹腔镜手术，这要求术者具备更娴熟的技术、更丰富的经验。腹腔镜胆囊大部切除术在复杂胆囊结石的手术治疗中也已得到广泛应用；相较腹腔镜常规手术，术中出血量显著减少、手术时间及住院时间显著缩短[16]；相较传统开腹手术，除上述优势外，其安全性显著增高[17]。也有研究表明，在急性炎症手术中，应用逆行切除结合胆囊大部切除术可做到更高的安全性与更低的并发症发生率[18]。

夹闭并切断胆囊管前，可沿胆囊管远端向近端“试探性”分段钳夹，以确定胆囊管内有无结石。对于胆囊管中存在结石的患者，可试探性挤入胆囊内或挤向近端，以便用生物夹夹闭。有的患者胆囊管结石存在难以“挤”动且不便上生物夹的情况，此时不要强行粗暴操作，应视其位置与距胆总管距离作出相应处理。如可先于结石远端行缝线结扎，再上2枚或1枚生物夹夹闭；或直接八字缝合胆囊管，注意残余的胆囊管长度，不宜过短也不宜过长。

LC致医源性胆道损伤的因素较多，目前有研究表明，患者自身解剖变异、术中粘连与术者不适当的操作为其独立危险因素[19]。对于医源性胆道损伤的诊断，有报道称，40%～60%可于术中诊断，其依据有：术中发现术区胆漏、解剖异常；术中胆囊切除后或术后标本见“双胆囊管”等[20]。而胆管损伤的术后诊断一般依赖于体征、临床症状及实验室检查，包括腹痛、压痛、发热、恶心呕吐、白细胞升高及黄疸等[4]。如一旦发现上述“信号”，应立即行胆道造影，以确定有无医源性胆道损伤，并及时处理。

对于医源性胆道损伤的预防，有研究表明，术中经胆囊管造影或吲哚菁绿荧光成像不失为好的选择[21-23]。另有研究表明，术者丰富的经验、术中的正确处理可更好地预防医源性胆道损伤[24-25]。