单孔腹腔镜胆囊切除术手术时间延长的影响因素分析

侯泽斌，段亚飞，徐 辉，罗银义，崔 桐，闫 军

(1.山西医科大学，山西 太原，030001；2.山西医科大学第一医院肝胆胰外科)

随着外科微创理念与技术的发展，胆囊切除的手术方式经历了开腹到腹腔镜的演变过程；近年，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)在顺利完成胆囊切除的基础上兼具损伤小、术后康复快、美容效果好等优势,在各大医院开展，为胆囊良性疾病的手术治疗提供了新的选择[1]，但由于其操作空间较小、器械相互干扰、“筷子效应”及需要助手与术者的良好配合等技术难点,导致较标准腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的操作难度提高，手术时间延长[2-3]。研究表明，腹腔镜手术时间延长会导致并发症发生率增加[4]，因此明确SILC手术时间延长的相关因素对提高手术安全性具有非常重要的意义。本研究通过分析SILC患者的多项临床资料与手术时间的关系，明确手术时间延长的主要因素，探讨围手术期如何通过控制影响因素提高手术安全性，以期为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年4月至2021年6月由山西医科大学第一医院肝胆胰外科同一组医师完成的SILC患者的临床资料，共纳入556例，其中男246例(44.2%)，女310例(55.8%)，14～91岁，平均(53.60±7.65)岁。纳入标准：符合胆囊切除指征的良性疾病，包括急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症等；全程行SILC；病例资料完整。排除标准：合并肿瘤或其他免疫系统疾病；各种原因导致术中加孔或中转开腹；病例资料不完整。术前患者均签署手术同意书，本研究方案经医院伦理委员会审核批准并获得患者知情同意。

1.2 手术方法 经脐或于脐上、脐下切开1.5～2 cm，电刀依次切开皮下组织、腹白线后钝性分离腹膜外脂肪并打开腹膜，置入单孔多通道底座，通道包括1个气腹通道、2个5 mm孔、1个10 mm孔。术者与扶镜手立于患者左侧，扶镜手立于术者前方，助手立于患者右侧(图1)。10 mm Trocar置入30°腹腔镜，探查腹腔，左侧5 mm Trocar置入操作器械，器械主要包括分离钳、电钩、超声刀、剪刀及吸引器等；右侧5 mm Trocar置入辅助器械，主要包括重型抓钳、艾利斯抓钳。除超声刀外，其余腹腔镜器械均为预弯器械。抓钳钳夹胆囊底部，并将胆囊向腹腔上方提起，以暴露胆囊三角，根据术中张力调整抓钳钳夹胆囊的位置、力度及方向。分离胆囊三角，仔细游离胆囊管及胆囊动脉，确认结构无误后于胆囊管近端上2枚Hem-o-lok夹，远端上1枚Hem-o-lok夹后用剪刀离断，胆囊动脉上1枚Hem-o-lok夹后用超声刀离断，用超声刀或电钩沿胆囊肝脏面浆肌层将胆囊剥离，充分止血后仔细检查确保无胆汁外漏及其他副损伤，将胆囊装入标本取出器后连同器械及底座一同撤出腹腔，胆囊送病理检查。0号腹腔镜薇乔线依次缝合白线及皮下组织，5-0薇乔线缝合皮肤后结束手术。

图1 手术站位

1.3 观察指标 收集患者基本信息及临床资料，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、糖尿病、高血压、胆囊壁厚度、胆囊结石及颈部嵌顿情况、上腹部手术史、胆囊萎缩情况、急性胆囊炎、白细胞水平、手术时间、并发症。手术时间定义为自切开皮肤至手术结束；将手术时间延长定义为手术用时超过手术时间分布的上四分位数，即≥80 min。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；定性资料以频数及百分比表示，采用χ2检验进行组间比较。应用Logistic回归进行相关因素分析及关联强度的计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料及并发症的比较 纳入本研究的556例患者均顺利完成SILC，手术时间26～175 min，平均(62±22)min，延长组139例患者，平均(95±14)min;非延长组417例患者，平均(51±10)min。11例(1.98%)发生并发症，其中脐部切口感染4例(0.72%)，胆道损伤1例(0.18%)，胃肠道损伤1例(0.18%)，术后胃肠道功能紊乱2例(0.36%)，术后腹腔出血1例(0.18%)，切口疝2例(0.36%)；其中延长组6例(1.08%)，非延长组5例(0.90%)。两组BMI、上腹部手术史、急性炎症期、胆囊壁厚≥3 mm、胆囊萎缩、并发症差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 延长组手术时间的Logistic回归分析结果 以未延长组为参照，将BMI、上腹部手术史、急性炎症期、胆囊壁厚≥3 mm、胆囊萎缩纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，BMI(P<0.05，OR=1.729)、上腹部手术史(P<0.05，OR=6.201)、胆囊壁厚≥3 mm(P<0.05，OR=5.142)、急性炎症期(P<0.05，OR=6.033)、胆囊萎缩(P<0.05，OR=2.417)是SILC手术时间延长的独立危险因素，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，BMI、上腹部手术史、胆囊壁厚≥3 mm、急性炎症期及胆囊萎缩是SILC手术时间延长的独立影响因素，延长组较未延长组并发症发生率更高。既往研究表明，肥胖患者由于腹壁脂肪层增厚、腹腔内与胆囊三角区脂肪堆积，常伴发脂肪肝使肝脏体积增大等情况，导致术中操作空间受限、术野暴露困难，明显延长了手术时间[5]。笔者在实际操作中体会，建立SILC脐部切口时，高BMI患者皮下较厚的脂肪层会使术者无法准确找到腹白线而错误地切到肌肉层，引起较多出血并影响操作视野，进而延长入腹时间，因此针对此类患者应适当扩大切口保证充分的操作空间，因脐底脂肪层较薄，由脐底开始切开皮下脂肪层有助于准确找到腹白线。此外，在患者心肺功能可耐受的情况下适当提高气腹压或留置胃肠减压管有助于增加操作空间。剪刀及电钩等锐性器械应尽量在腹腔镜直视下进出腹腔，避免损伤胃肠道。由于胆囊三角区脂肪堆积，分离胆囊动脉、胆囊管时尽量采用钝性分离的方式暴露管道结构，确认结构无误后再离断。

本研究中1例上腹部手术史患者在电刀建立脐部切口时不慎损伤粘连的肠管浆肌层，术中及时发现并通过脐部小切口进行肠管修补，术后恢复良好。有上腹部手术史的患者腹腔内粘连率高达95%[6]，粘连通常会导致腹腔原有结构发生改变及手术操作空间受限，这些均会增加手术难度、延长手术时间、增加并发症的发生风险。由于原切口及周围部位粘连情况最为严重，我们一般选取离既往手术切口较远处入腹，采用Hasson法直视下逐层入腹，打开腹白线及腹膜外脂肪层后钳夹腹膜组织；如感觉质韧厚实并向上提拉腹壁费力，表明此处可能存在粘连，打开腹膜时应注意保护粘连的肠管；如存在轻度粘连可用手指或无损伤钳钝性分离粘连后再置入SILC底座。松解腹腔内粘连时，助手可牵拉粘连带提供张力，术者选择无肠管及其他重要结构且较薄的部位进行松解，可用电钩或超声刀离断，粘连松解后应仔细止血并确定无其他副损伤。术中只需对影响操作的粘连进行松解，不影响手术操作及无梗阻症状的粘连不必分离，避免造成副损伤[7]。此外，对于松解粘连难度极大或腹腔内结构严重变形的病例应尽早加孔或中转开腹，以确保手术安全及患者的生命健康。

Kokoroskos等[8]在一项包含1 089例患者的前瞻性研究中指出，胆囊壁增厚与LC手术时间、中转开腹、延长住院时间明显相关，并认为可将胆囊壁厚度作为手术复杂程度及并发症的预测因素，与本研究结果一致。慢性胆囊炎反复发作常致胆囊壁纤维化增厚、胆囊周围组织粘连，急性胆囊炎胆囊壁充血水肿也可造成胆囊壁增厚，助手用常规重型抓钳钳夹时往往比较困难，常需要辅以“提”“推”的动作辅助暴露，必要时可更换为艾利斯钳进行操作，以提供更好的咬合力。此外，胆囊周围的组织粘连与增生的纤维条索可能形成假性管状结构,影响对解剖结构的判断，因此术中应耐心分离，仔细辨别。

随着医疗技术的进步，超过72 h的急性胆囊炎已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，Roulin等[9]的一项荟萃分析结果显示，超过72 h的急性胆囊炎确诊后立刻行LC与先应用抗生素10～14 d控制炎症后6周再行LC的患者相比,在手术时间、围手术期并发症方面差异无统计学意义，并缩短了抗生素使用时间、住院时间，减少了住院花费。本组行SILC时也适当放宽手术指征，未将72 h作为手术禁忌证，患者行常规化验检查排除手术禁忌证后均行SILC，统计结果显示，急性胆囊炎与SILC手术时间延长独立相关。本研究纳入的病例中包括各种病理类型的急性胆囊炎。急性单纯性、化脓性及坏疽性炎症胆囊张力一般较大，导致助手钳夹胆囊困难，通常需在腹腔镜入腹后利用穿刺减压针先行穿刺减压，随后助手用艾利斯钳钳夹胆囊，以防止术中滑脱。术中如不慎使胆汁或脓液外漏进入腹腔，胆囊剥离后可将其放入标本取出器后先取出腹腔，再重新置入操作器械进行彻底冲洗，必要时可留置腹腔引流管。急性炎症后，胆囊周围通常存在粘连，导致手术难度增加，分离此类粘连时应耐心谨慎，尽量从胆囊壁与周围组织粘连的间隙开始分离，充分暴露胆囊的同时避免副损伤的发生(图2～图5)。坏疽性与穿孔性胆囊炎通常胆囊壁糜烂，但胆管系统依然质韧，因此遇解剖结构不清晰、无法辨认胆管结构时，质韧的管状结构可成为重要提示，而且少数此类胆囊的胆囊动脉因受炎症影响而发生闭锁，导致术中无法找到胆囊动脉，最后只能放置引流管后结束手术，术后需密切观察患者情况，防止腹腔出血的发生。以上这些原因均可增加手术时间及难度，并会提高并发症的发生风险。

图2 胆囊周围粘连 图3 胆囊穿刺减压

图4 急性化脓性胆囊炎 图5 艾利斯钳钳夹

胆囊炎症反复发作及静止性结石长期刺激胆囊壁可引起胆囊壁慢性纤维化增生形成瘢痕挛缩，进而导致胆囊萎缩并失去浓缩与排泄胆汁的正常生理功能[10-11]。萎缩性胆囊炎通常伴发胆囊区组织粘连、解剖位置改变与胆囊壁增厚等病理变化，造成腹腔镜手术切除难度提高及损伤肝外胆管的风险增大，成为肝胆外科领域的难点[12]。对于胆囊周围存在的粘连，疏松型可通过钝性牵拉进行分离；致密型常需在电钩或超声刀锐性离断的同时辅以钝性牵拉，并且需要助手与术者的良好配合。对于胆囊三角区粘连，我们通常由后入路并紧靠壶腹部下方开始分离，避免造成重要血管、肝外胆管的损伤。萎缩性胆囊炎也可导致胆囊管挛缩变短，引起肝外胆管受牵拉上提靠近胆囊颈部并成角，当胆总管较细及胆囊三角区解剖不充分时，术者极易将成角下方的胆总管误认为胆囊管而离断[12]，造成严重的医疗事故，因此术中应警惕此类情况发生，充分解剖胆囊三角区，仔细辨别重要解构。对于无法完全切除的困难型萎缩胆囊，近年以取尽结石、破坏胆囊腔、废弃胆囊功能为原则的胆囊废弃术可有效减少胆管损伤、中转开腹及术中出血的发生，成为腹腔镜下切除萎缩性胆囊的可选术式[13]。

此外，术者与助手的水平及配合程度同样是影响SILC手术时间的关键因素。研究发现，经过规范培训的主治医师较住院医师行LC的手术时间更短，但手术并发症、中转率及住院时间无显著差异[14]；在SILC术式中助手的作用类似于LC术中操作者的“左手”，在整个手术过程中具有非常重要的作用。本研究受限于我院SILC均由同一位医师实施，并且缺乏不同助手术中表现情况的相关资料，因此未纳入术者与助手因素对手术时间的影响。但笔者在参加助手培训过程中体会，助手的难点主要在于掌握预弯器械的使用及适度的牵拉胆囊两方面，助手在学习初期由于无法熟练掌握预弯器械在腹中的空间感,常导致抓取胆囊时间延长[15]，进而导致手术时间延长。根据术中需求助手需向不同方向牵拉胆囊辅助术者操作，而且牵拉胆囊的张力要适度，张力过小会为术者分离组织造成困难,且无法提供充足的操作空间；张力过大可能导致胆囊床撕裂出血，影响手术视野。然而助手在学习初期为了提供更好的张力及操作空间,常在未调整好牵拉角度的情况下过度提拉胆囊导致撕裂出血，由此可见，助手不恰当地牵拉胆囊会增加手术难度，导致手术时间延长。

综上所述，影响SILC手术时间延长的因素主要是BMI、上腹部手术史、急性炎症期、胆囊壁厚度超过3 mm及萎缩性胆囊，术前评估上述因素有助于医师预测手术难度、减少并发症的发生及提高手术安全性。