基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式在卒中后吞咽困难患者中的应用效果

张晓阳，周胜娟，齐瑞敏

（开封市人民医院 神经内科，河南 开封 475000）

吞咽困难是卒中后常见并发症，临床主要表现为进食吞咽障碍、饮水呛咳等症状，严重者可诱发吸入性肺炎，甚至引起窒息死亡，危及患者生命［1］。相关研究指出早期康复训练可促进患者吞咽功能恢复，但康复锻炼是一个漫长的过程，老年患者受自护能力不足、出院后缺乏监督等多种因素影响，训练依从性随时间推移呈阶段性变化趋势，即上升阶段（0～6周）、下降阶段（7～22周）、固化阶段（23～24周）［2-3］。故采取有效护理措施，改善患者康复训练依从性，对促进病情恢复尤为重要。依从性曲线变化规律的阶段性护理模式则依据上述依从性变化规律，对患者给予阶段性护理干预措施，更具时效性、目的性、针对性［4］。本研究选取在开封市人民医院就诊的82例卒中后吞咽困难患者，旨在探讨依从性曲线变化规律的阶段性护理模式的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经开封市人民医院伦理委员会审核批准，选取2020年2月至2021年5月在开封市人民医院就诊的82例卒中后吞咽困难患者，根据入院顺序分为常规组（41例）和研究组（41例）。常规组男24例，女17例，年龄45～76（65.21±3.56）岁；病情程度：重度吞咽障碍12例，中度吞咽障碍16例，轻度吞咽障碍13例；研究组男28例，女13例，年龄43～79（66.15±4.27）岁；病情程度：重度吞咽障碍14例，中度吞咽障碍19例，轻度吞咽障碍8例。两组基线资料（性别、年龄、病情程度）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①经核磁共振检查确诊为脑卒中；②伴有吞咽功能障碍；③生命体征稳定，可进行康复训练；④意识清晰，可正常交流沟通；⑤家中有通讯设备，可于出院后取得联系；⑥患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：①自身免疫性疾病；②肝、肾、心功能不全；③合并其他脑血管疾病；④存在严重视觉、听觉障碍；⑤合并严重精神疾病；⑥存在严重认知障碍。

1.3 护理方法

1.3.1 常规组 （1）健康宣教。护理人员结合健康知识手册对患者进行集中健康宣教，内容包括卒中后出现吞咽困难的原因、改善吞咽困难的方法、吞咽训练的作用等。患者入院当天、出院当天各1次。（2）心理干预。加强与患者及其家属的沟通交流，了解患者负性情绪产生原因，通过支持疗法、移情疗法等方法缓解患者负性情绪。患者出院后以电话、微信回访形式进行心理干预。每月1次。（3）康复训练。护理人员对患者集中进行康复训练指导，包括基础康复训练及吞咽功能训练，每天1次。患者出院后，通过群视频形式进行指导，每2周1次。（4）院外回访。以电话、微信形式进行回访，每月1次。干预24周。

1.3.2 研究组 在常规组基础上接受基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式，具体护理措施如下。

1.3.2.1 准备工作 （1）成立阶段性护理小组。小组成员包括1名护士长、1名主治医生、4名护理人员、3名康复训练指导师。由护士长与主治医生对小组成员进行培训，内容包括卒中后吞咽困难干预方法、患者常见心理问题、依从性变化规律及相应护理重点等，培训后进行考核，确保小组成员考核通过。（2）制定康复训练计划。康复训练指导师通过与患者及其家属进行沟通，对其认知、接受、理解能力、康复训练需求等内容进行评估，为其制定个性化康复方案，并建立健康档案。（3）建立依从性动态模型。因变量（Y）为康复训练依从性指数，自变量（X）为时间，通过SPSS 20.0软件模拟数据曲线，建立针对卒中后吞咽困难患者24周康复训练依从指数曲线方程。即Y＝0.005X3-0.215X2+1.963X+51.456。通过分析曲线评估训练依从性随时间变化情况，将曲线划分为3个阶段：上升阶段（0～6周）、下降阶段（7～22周）、固化阶段（23～24周）。（4）微信干预。申请“健康卫士”微信公众号，并组建微信群聊。由护理人员每周更新微信公众号内容，包括卒中后吞咽困难饮食指导、康复锻炼视频、康复案例等，并及时将内容推动至微信群。于患者入院后，邀请患者及家属关注公众号，并加入群聊。同时由护理人员教会患者及家属使用微信接受护理干预。

1.3.2.2 上升阶段（0～6周） （1）健康手册宣教。①个性化讲解。将健康知识及康复训练方法绘制成图文结合的健康手册，护理人员借助健康知识手册，对患者及其家属进行床旁一对一健康知识讲解。讲解结束后，鼓励患者对不理解的地方进行提问，护理人员耐心解答。②家属参与。嘱患者家属每天提问患者所讲知识，及时给予肯定及表扬，针对患者仍有疑问的地方，及时告知护理人员，由护理人员再次进行知识讲解。（2）知识讲座。邀请卒中后吞咽困难方面的专家讲解疾病发病原因、治疗方法、治疗效果、日常生活注意事项、良好生活习惯等内容，重点讲解康复训练对卒中后吞咽困难的影响。讲座结束后，鼓励患者及其家属进行提问，以及时纠正其错误认知，并消除其对疾病的疑虑。（3）视频指导。①视频内容。将康复训练方法制作成短视频，包括舌肌练习、颈部肌肉练习、呼吸-吞咽控制练习、颊肌练习、摄食训练等内容，将其发送至微信群，并提醒群内成员及时保存视频，方便其不断模仿学习。②一对一训练指导。康复训练指导师结合视频内容，对患者及其家属进行一对一康复训练指导，保证患者及其家属完全掌握视频内容。依据患者个性化康复训练方案，为其绘制行为监督表格，嘱患者每完成1项训练内容，在对应处打钩，由患者家属进行行为监督，并将行为监督表格每天发送至微信群。护理人员及时根据表格情况对患者进行表扬或针对性指导。每天早晚各训练1次。

1.3.2.3 下降阶段（7～22周） （1）调整康复计划。护理人员与患者及其家属进行沟通，了解患者依从性下降原因，及时纠正患者错误认知，并将具体情况告知康复训练指导师，由康复训练指导师适时为其调整康复训练计划。（2）病友支持。①线上经验分享。通过群视频形式开展病友交流会，邀请患者及其家属共同参与，以提升其康复信心。邀请康复良好的榜样患者进行经验分享，重点讲解如何长期坚持康复训练以及坚持康复训练的效果，以提升患者康复锻炼依从性。每月举行1次。②线下共同训练。根据患者病情程度、家庭距离等因素，将患者分为5个病友小组，每组7～9例患者。选取5名沟通能力、组织能力、经验丰富的患者担任小组组长，由护理人员对小组组长进行培训，内容包括康复训练的目的及意义、心理调节方式、调动成员积极性的技巧等。由小组组长组织小组成员于线下共同进行康复训练，以互相督促鼓励。每周1次。（3）家属支持。①家属监督。嘱患者家属监督患者进行康复训练，每天在微信群中发送患者康复训练的视频，并时刻肯定、表扬、鼓励患者，可定期发朋友圈表扬患者坚持的态度。②家属反馈。当明显察觉到患者依从性下降或心理状态不佳时，可通过电话或微信将情况报告护理人员，护理人员及时进行回访处理。（4）医护支持。①加强电话、微信回访。由每月1次的回访变为每2周1次，了解患者康复训练坚持情况，解答患者疑问。②微信监督。每天于微信群中发送康复训练提醒，并依据患者行为监督表汇总每周康复训练坚持情况最好的前3名，在群内对患者及其家属进行表扬，并单独对后3名进行鼓励、引导。（5）训练日记。鼓励患者每天写训练日记，记录今日康复训练完成情况、情绪变化、身体状态变化等内容，以督促自己长期坚持。

1.3.2.4 固化阶段（23～24周） （1）加强依从性评估。每2天1次依从性评估，并记录评估结果，依据具体情况对患者给予针对性行为指导。（2）线上答疑会。护理人员通过群视频形式举行线上答疑会，鼓励患者及其家属讲述近期困惑，护理人员进行耐心解答，并给出可行性解决方案。每2天1次。时间控制在30 min左右。干预24周。

1.4 观察指标（1）于两组干预6周（上升阶段）、干预22周（下降阶段）、干预24周（固化阶段）以脑卒中功能锻炼依从性量表评估训练依从性，包括主动寻求建议（3～12分）、锻炼效果监测（3～12分）、身体锻炼（8～32分）3个维度，14个条目，每个条目1～4分。满分14～56分，分值与训练依从性呈正相关。脑卒中功能锻炼依从性量表内部一致性Cronbach’sα＝0.923。（2）于两组入院当天（干预前）、干预24周后（干预后）以日本洼田吞咽能力评定法评估吞咽能力。分级标准：包括1～6级，6级代表吞咽正常，1级代表任何条件下均存在吞咽困难。级别越高，提示吞咽功能越佳。护理效果评估标准：显效为吞咽功能接近正常，或吞咽分级提升2级；有效为吞咽困难明显减轻，吞咽分级提升1级；无效为吞咽障碍无明显变化，吞咽分级未提高。总有效率为显效率和有效率之和。（3）于上升阶段、下降阶段、固化阶段以自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）［5］评估两组自我效能，共10个条目，每个条目1～4分。满分10～40分，分值与自我效能呈正相关。GSES量表内部一致性Cronbach’sα＝0.90。（4）于干预前后以Barthel指数（Barthel index，BI）［6］评估两组日常生活能力，共10个条目，每个条目0～10分。满分10～100分，分值与日常生活能力呈正相关。BI指数内部一致性Cronbach’s α＝0.910。（5）于干预前后以脑卒中专用生活质量量表（stroke-specific quality of life，SS-QOL）［7］评估两组生活质量，共12个维度，49个条目，每个条目1～5分。满分49～245分，分值与生活质量呈正相关。SS-QOL量表内部一致性Cronbach’sα＝0.920。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 训练依从性上升阶段、下降阶段、固化阶段与常规组比较，研究组主动寻求建议、锻炼效果监测、身体锻炼评分均较高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组上升阶段、下降阶段、固化阶段训练依从性比较（±s，分）

表1 两组上升阶段、下降阶段、固化阶段训练依从性比较（±s，分）

上升阶段下降阶段固化阶段组别 例数主动寻求建议 锻炼效果监测 身体锻炼常规组 41 7.25±1.06 6.96±1.15 23.57±3.18 5.24±0.64 5.28±0.86 15.68±3.24 4.68±0.76 4.83±0.57 13主动寻求建议 锻炼效果监测 身体锻炼主动寻求建议 锻炼效果监测 身体锻炼.25±3.1研究组 41 10.21±0.46 9.86±0.98 27.65±2.02 8.25±1.14 7.85±1.36 23.25±2.76 7.25±1.01 7.15±1.25 21.36±2.2 t 16.403 12.290 6.935 14.742 10.227 11.389 13.3 61 10.813 13.370 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 护理效果研究组护理总有效率高于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组护理效果比较［n（%）］

2.3 GSES评分上升阶段、下降阶段、固化阶段GSES评分组间比较，研究组均高于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组上升阶段、下降阶段、固化阶段GSES评分比较（±s，分）

表3 两组上升阶段、下降阶段、固化阶段GSES评分比较（±s，分）

注：GSES为自我效能感量表。

组别 例数 上升阶段 下降阶段 固化阶段常规组41 28.34±3.54 21.25±3.17 17.53±2.27研究组 41 36.54±1.27 29.58±2.36 26.25±2.58 t 13.961 13.496 16.248 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 BI、SS-QOL评分干预后两组BI、SS-QOL评分均升高，且研究组升高幅度大于常规组，（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后BI、SS-QOL评分比较（±s，分）

表4 两组干预前后BI、SS-QOL评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05；BI为Barthel指数；SS-QOL为脑卒中专用生活质量量表。

BI SS-QOL组别 例数干预前 干预后常规组 41 43.28±6.24 64.28±7.25a 119.57±15.25 172.34±14.66干预前 干预后a研究组 41 42.65±5.68 81.56±8.42a 123.68±18.34 206.31±12.76a t 0.478 9.958 1.103 10.826 P 0.634 ＜0.001 0.273 ＜0.001

3 讨论

周美兰［8］在其研究中指出，脑卒中患者中枢神经具有可塑性，且卒中后24周是康复训练“黄金窗口期”，但患者若依从性较低，则会影响护理效果。依从性曲线变化规律将患者康复锻炼依从性划分为上升阶段、下降阶段、固化阶段3个阶段，根据不同阶段展开针对性干预措施，有利于改善护理效果［9-10］。

患者在经历了急性期救治后，求生欲望十分强烈，同时对康复训练也充满信心，此阶段为上升阶段。因此，本研究于此阶段通过实施健康手册宣教、知识讲座、视频指导等不同干预措施，护理人员、专家、康复训练指导师的共同参与，可为患者提供专业的健康知识、康复锻炼指导，避免患者盲目锻炼的同时，也可有效提升患者自我效能。同时本研究于此阶段注重提升患者家属的疾病认知度及护理能力，使其充分发挥行为监督的作用，以帮助患者形成良好的训练习惯。在卒中后第6周起，机体自我修复能力开始逐渐降低，当患者察觉康复效果明显减弱时，便会失去康复信心，从而引起依从性降低，此阶段为下降阶段［11］。本研究注重于此阶段联合病友、患者家属、医护等多方力量，采取病友交流会、家属监督、写训练日记等多种护理干预措施，提升患者康复信心，使其重新认识坚持康复锻炼对病情恢复的积极作用，以帮助其重新养成锻炼习惯，推动其继续进行康复训练。同时出院后患者训练过程中遇到困难，难以寻求有效帮助，心情易于烦躁、焦虑，也是造成依从性降低的重要原因［12］。因此，本研究于此阶段采取线下共同训练、家属反馈、加强回访等护理干预措施，可从社会、家庭、医院多方面及时解决患者锻炼过程中的困惑，同时辅助家属朋友圈肯定患者、护理人员于微信群中表扬患者，可有效提升患者成就感，从而充分调动患者继续参与康复锻炼的积极性，提升训练依从性。从卒中后24周起，神经功能已难以恢复，部分患者在经历了漫长的行为锻炼后，仍察觉不到康复效果，则会放弃实施行为锻炼，此阶段为固化阶段。本研究于此阶段通过加强依从性评估频率、举行线上答疑会，可及时识别患者中止康复训练的原因，并及时纠正其错误认知，帮助其继续坚持康复训练，以有效改善预后。本研究结果显示，依从性曲线变化规律的阶段性护理模式能改善患者上升阶段、下降阶段、固化阶段训练依从性及自我效能，与韩璐璐［13］研究结果一致。

此外，由于康复锻炼过程漫长，患者出院后继续接受专业康复训练指导，可有效促进病情改善。牛莉等［14］在其研究中指出微信指导可促进全膝关节置换术后患者病情改善，因此本研究依据依从性曲线变化规律，在不同阶段结合微信公众号、微信群发布康复锻炼知识、康复锻炼视频，可随时满足患者不同阶段的康复训练需求，使患者出院后仍可接受到专业康复训练指导，有利于提升护理效果，改善吞咽功能，从而改善患者日常生活能力及生活质量。

综上所述，依从性曲线变化规律的阶段性护理模式可有效改善卒中后吞咽困难患者治疗依从性，提升护理效果及康复自我效能，从而提高日常生活能力及生活质量。