正念减压疗法对乳腺癌患者术后智谋水平及生活质量的影响

史玉佳，刘东英

（1.郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450000；2.河南省肿瘤医院a.麻醉与围术期医学科；b.工会，河南 郑州 450000）

乳腺癌是全球女性最常见的癌症之一，对女性健康构成严重威胁［1］。2018年，全球女性新发乳腺癌约210万例［2］，中国新发乳腺癌约27万例［3］，发病率逐年升高，发病年龄越来越小。乳腺癌的治疗以外科手术为主，手术创面大，恢复时间长，患者术后易出现患肢水肿、功能障碍、皮下积液等并发症。患者在术后的康复护理工作较多依靠自己，其自身的应对能力对改善疾病预后起着重要的作用。目前，国内关于乳腺癌患者术后护理方面的研究多是采取相应护理干预措施以提高患者术后功能锻炼的依从性，改善患肢水肿等［4］，整体上侧重于护士护理工作本身的改良而非患者应对疾病能力的提升。“智谋”是人在自我发展过程中自行从事日常工作的能力（个人智谋），以及在无法自行应对时向外界寻求帮助的能力（社会智谋）［5］。护理对象的智谋水平与其健康行为密切相关［6］。正念减压疗法可能有助于提高患者术后对疾病的应对能力。本研究对乳腺癌患者实施正念减压疗法，以期提高患者的智谋水平，促进患者康复，提高患者生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年4月至2020年4月在河南省肿瘤医院接受手术治疗的78例青年女性乳腺癌患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，两组均39例。观察组男19例，女20例；20～34岁14例，35～39岁25例；已婚33例，未婚6例。对照组男20例，女19例；20～34岁15例，35～39岁24例；已婚33例，未婚6例。两组患者以上一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 病例选取标准（1）纳入标准：①经临床确诊为乳腺癌，女性，年龄≥20岁且≤39岁；②乳腺癌术后接受规范化治疗，病情相对稳定；③无认知障碍，能够正常交流；④研究对象家属均知情同意。（2）排除标准：①转移性癌；②合并其他类型癌症；③合并精神疾病或有精神疾病家族史。（3）退出标准：①研究期间乳腺癌转移或合并其他癌症；②因各种原因中途退出、失访或死亡。

1.3 干预方法

1.3.1 干预前准备 在开始研究之前，成立1个研究小组并建立3个微信群。小组由10人组成，包括3名全科医生、4名专科护士、3名具有5 a以上心理咨询经验的心理咨询师。本科生5名，研究生5名。对所有团队成员进行干预前准备，使其掌握基于正念的减压课程和整个干预过程。3个微信群的建立是为了促进研究人员之间以及研究人员与对照组和观察组患者之间的交流，并与小组进行演示、资源共享等交流。

1.3.2 对照组干预方法 对照组接受一般护理，患者在病房进行功能锻炼和康复锻炼。训练患者的功能性动作，并指导其按照康复计划的内容进行循序渐进的康复训练。强调术后自我保健的重要性，对患者保持自尊、管理情绪、合理饮食、合理用药、如何应对各种治疗的副作用等提供帮助。出院后，通过电话及微信了解患者术后生活和恢复情况，了解是否出现并发症，并就新问题给予帮助。建议患者进行足够的日常体力活动，规律作息，保持合理饮食，戒烟，限制饮酒。每周1次，共计8周，每次10～30 min。

1.3.3 观察组干预方法 （1）干预措施。观察组在对照组基础上进行正念干预。引入小组责任制，将患者分为6组，每组6～8人。课程由研究人员策划。练习结束后，患者分享感受及其在此过程中遇到的问题。小组负责人总结当日的课程并回答问题。每次练习结束后，为每位患者提供音频材料，鼓励他们每周练习6次。每日通过微信群发布任务并督促其进行家庭练习，完成者每日在群里打卡。（2）干预类型和地点。采用小组学习的方式进行8周的干预，每周1次，每次2 h。包括40 min的理论课、40 min的正念练习、40 min的分享和讨论。第1、2、4、8周在乳腺外科健康教育室进行面授活动，第3、5、6、7周进行微信群视频讲座。患者选择安静舒适的地方每日进行20 min的家庭练习，练习结束后，视频打卡。（3）干预内容。①第1周初尝正念：向患者介绍正念减压小组成员，解说正念来源以及正念减压疗法有关理论背景知识，详细介绍实施过程，向患者介绍病耻感概念，增加患者对病耻感的认知，告知本课程的目的、安排及注意事项取得配合，并对今后训练提出要求。讲解“葡萄干练习”并引导患者进行练习。首先，取出1颗葡萄干放在掌心，观察其褶皱、颜色，探究其质地（光滑、软硬程度），闻其气味，将葡萄干放进口中，感受入口时口腔的变化，咀嚼时，感受皮的韧性、果肉的柔软，唾液的分泌以及黏稠度及味觉的变化，感受其从口腔到食道最后到胃部的过程。当准备好吞咽时，察觉吞咽意图。最后，感觉其进入胃内后还留下什么，感觉整个身体在完成这个正念进食练习后有什么感觉。让每位患者分享自己的感受，互相交流。②第2周正念呼吸：复习上周学习的内容并练习，引入本节内容。讲解正念呼吸并引导患者进行练习。患者在安静的环境中采取舒适的坐姿，轻闭双眼，有节奏地呼吸，吸气时将注意力集中在腹壁的伸展感，呼气时将注意力集中在腹壁的释放感。感受当前自身的情绪状态、知觉等，无需以任何方式来控制呼吸，只让身体自己去呼吸。若脑海中出现不适、杂念甚至负面情绪时，关注呼吸。分享练习1周后的感受，互相交流，对于坚持练习的患者给予肯定，对于遇到的问题给予解答。引导患者分享生活工作中的困扰及自己的应对之法，互相交流，使患者正确认识自己的疾病。③第3周身体扫描：回顾上周内容并练习。讲授身体扫描并指导患者练习。选择一个舒适的地方，仰卧，放松四肢，轻轻闭上眼睛，专注于身体。首先，慢慢扫描自己的身体，注意自己的感受。吸气时从头到脚全神贯注地开始，感受在此过程中身体不同部位的感觉。其次，把意识集中在身体需要注意的部位，感受意识到达这个部位时身体的感觉，按照这个方法扫描身体的各个部位。当扫描身体紧张的地方时，尽量放松，如果做不到就顺其自然。如果困了就自由地睁开眼睛。在刚开始进行身体扫描时，可能无任何感觉，此时引导患者专注于中性感觉，并告知其随着身体扫描的深入感觉会变得越来越多。患者分享和交流他们在生活和工作中面临的挑战，正确认识病耻感。④第4周正念冥想：回顾上周内容并练习。讲授正念冥想并指导患者练习。选一个安静的地方，盘腿坐下，双手放在膝盖上，伸展身体，闭上眼睛，放松身体，进行缓慢而深沉的呼吸，专注于身体的感受和此刻的想法，同时关注呼吸意识。认可自己内心的所有想法，慢慢将注意力从呼吸上转移到身体的各个部位。然后逐渐将注意力转移到想法和情绪上，感受它的出现、发展和消失。最后，将注意力转移到所处的环境中，察觉身体和情绪发生的变化。无论何时，注意力转移到了其他的地方，只需留意它并把注意力带到呼吸上，继续进行。引导患者分享生活和工作中所经历的消极事情，进一步正确认识病耻感。⑤第5周正念瑜伽：复习上周学习的内容并练习，引入本节内容。讲解正念瑜伽并引导患者进行练习。在垫子上平躺，双腿自然分开，双臂放在身体的两侧，集中注意力在呼吸上，每一次呼吸时留意腹部的起伏。尝试瑜伽动作，如果感到不适就停止，不用刻意去追求体式，允许并认同身体和心理出现的任何状态。在不同的体式中，尽量放松，感受不同身体部位的感觉，把注意力聚焦在当下此刻。当注意力飘移时，把它重新带回到呼吸上，在将它放下之前，留意一下此刻的情绪和想法。练习时要相对舒缓温和、舒展肢体，注意体会拉伸过程中身体的感受、情绪、念头和想法。引导患者运用前四周学到的正念减压知识面对生活工作中的负面情绪，释放自己的情绪。⑥第6周正念行走：复习上周学习的内容并练习，引入本节内容。讲解正念行走并引导患者进行练习。在一个不被打扰可以来回走动的走道（室内或室外）上，双脚平行，与身体同宽，双臂放松垂于身体两侧，采用散步的方式，来回走动。把感觉聚焦在双脚，留意双脚抬起、重心前移及脚掌着地的每个动作，以及自身体重经由腿和脚传递到地面时的躯体感觉。当在走动停顿或者转身时，要对站立保持觉知，并对身体转换方向时的复杂行为变化保持觉知并感恩。在行走过程中感受脚与地面的每一次接触、空气流动与皮肤的接触，始终将注意力集中在身体的知觉变化上，觉察四肢细微处，让自身完完全全活在当下。引导患者感恩生活工作中的小事，互相交流，释放自己。⑦第7周探索正念：复习上周学习的内容并练习，引入本节内容。讲解RAIN练习：R（recognition）是识别，即认识到当前的强烈情感，此时此地出现的任何念头、思绪或感受；A（allow）是允许，即允许或承认其存在，将我们产生的念头、情绪感知其本来的样子，接受自己的情绪，对造成自己情绪的事情不加以评判；I（investigation）是觉察，即探索身体、情感及思维，当情绪出现时，观察自己的身体有哪些变化；N（non-identification）不认同，即不需要自我认同这些情绪，让自己放松下来，不要把负面情绪和自身混为一谈，与负面情绪保持距离。告诉患者对于身体或者心理感受到的任何负面情绪如焦虑、抑郁、羞耻等，只需仅仅进行觉察和确认，不需要进行分析、压抑，不必强制自己去接受，只需体会情绪的出现和消失，学会与“痛苦”相处，接纳自己。⑧第8周每日正念：复习上周学习的内容并练习。讲授每日正念并指导患者练习。早上醒来时，专注于呼吸，至少连续5次。将正念融入日常生活中的每一件事情，如刷牙、洗脸、吃饭、工作等。睡前，再次把自己的注意力聚焦在呼吸上，至少5个全呼吸过程。最后，回顾前7周的课程，对疾病进行一次重新的审视，用自己的身体和感觉体验事物，而不是使用未经检验的习惯性思维。鼓励患者拥有并学会面对事物当前的本质。对出现的负面情绪进行疏导，正确对待病耻感，把正念减压练习进行内化，形成一种适合自己的练习方法。

1.4 评价工具在干预之前和之后，分发一般患者信息问卷、智谋量表，癌症患者生活质量核心问卷（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）及患者满意度调查量表，患者完成后回收。（1）智谋量表：该量表基于自我控制量表和求助资源量表来衡量个人智谋［7］，共28个条目，包括个人智谋（16个条目）和社会智谋（12个条目），均采用Likert 6级评分法，总分0～140分。分数越高，智谋级别越高。该量表的总体Cronbach’sα系数为0.882［8］。（2）QLQ-C30：该问卷是欧洲癌症研究与治疗机构开发的主要生活质量核心量表，用于衡量癌症患者的生活质量。采用10分制对躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5个维度进行评分，总分0～210分，得分与生活质量成正比，Cronbach’sα系数为0.70［9］。（3）患者满意度调查表：采用我院专用的患者满意度调查表，包括患者对环境设施满意度、对病区管理满意度、对护士工作能力满意度、对健康教育及随访满意度等共20个小项，满分100分，＜60分为不满意，60～69分为一般，70～89分为满意，≥90分为非常满意。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0软件分析数据。采用均数±标准差（±s）描述计量资料，进行独立样本t检验；采用例数和百分数（%）描述计数资料，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 智谋得分干预前两组患者的智谋得分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组个人智谋、社会智谋得分及总分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组患者智谋得分比较（±s）

表1 干预前后两组患者智谋得分比较（±s）

智谋总分个人智谋社会智谋组别 例数干预前 干预后对照组 39 71.12±20.61 74.72±12.52 40.10±12.82 42.1干预前 干预后干预前 干预后0±11.51 30.14±11.72 32.06±8.14观察组39 70.06±20.12 88.62±10.74 41.42±13.28 50.48±10.12 30.22±12.34 40.26±9.36 t 0.273 6.249 0.530 4.055 0.035 4.903 P 0.785 ＜0.001 0.597 ＜0.001 0.972 ＜0.001

2.2 生存质量干预前两组患者生存质量得分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者生存质量各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预后两组患者生存质量得分比较（±s）

表2 干预后两组患者生存质量得分比较（±s）

注：与组内干预前比较，a P＜0.05；与对照组干预后比较，b P＜0.05。

组别 例数 角色功能 情绪功能 认知功能 社会功能 躯体功能对照组39干预前 50.26±7.21 69.34±7.16 80.22±9.46 51.20±7.60 65.34±8.14干预后 51.32±7.22a 71.34±7.02a 82.32±9.58a 56.24±7.60a 61.54±8.10a观察组 39干预前 52.24±6.12 70.14±7.24 79.32±9.22 51.34±7.56 64.18±8.12干预后 55.18±7.02ab 79.22±6.32ab 87.52±9.62ab 61.68±7.82ab 71.24±9.14 ab

2.3 满意率干预后观察组患者满意率［97.44%（38/39）］高于对照组［89.75%（35/39）］，差异有统计学意义（χ2＝4.853，P＝0.028）。

3 讨论

智谋水平是反映患者健康状况的重要因子，高个人智谋能提高患者对疾病的应对能力［10］。当前，随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，依托多学科团队协作的综合护理模式也成为护理工作的主流，为此，本研究采取正念减压疗法，通过为期3个月的干预后，两组患者总体智谋水平、个人智谋与社会智谋组间、组内比较均有统计学意义，这与弓巧巧［11］的研究结果类似。可能是由于该干预方案不但帮助患者树立健康信念、讲解疾病及功能锻炼相关知识，同时兼顾患者的负性情绪，协助患者获得社会支持，全面提升患者应对疾病的能力，即智谋水平得到很大的提升。

《“健康中国2030”规划纲要》［12］中提出要促进慢性病全程防治管理服务、健康指导和综合干预，改善慢性病患者的生存质量。由于乳腺癌手术造成的身心创伤大、手术费用高及后续的辅助治疗等多重因素，会严重影响患者的生活质量，若要全面改善患者的生存质量则必须实施综合的护理干预措施，本研究采取综合护理干预后，结果显示，干预前两组患者的生存质量得分差异无统计学意义，干预后观察组患者的生存质量各个维度之间的得分存在显著差异，证明正念减压疗法的可行性与有效性。观察组患者的满意度高于对照组，与林秋莲等［13］研究结果一致。患者的满意度是衡量护理质量的重要指标［14］，本研究通过干预后全面提高了乳腺癌术后患者的智谋水平和生存质量，患者智谋水平的提高意味着患者对疾病的自我管理能力、应对疾病的能力均得到整体提高，这不仅可进一步改善患者的生存质量，还可提高患者的满意度，这提示护理人员在护理患者时不仅要做好自己的本职工作，还要采取相应的措施去提高患者自身的智谋水平，当患者自我应对疾病的能力得以提升时，其自我效能增加，会促使患者以更加积极的态度面对疾病，利于自身康复，对护理工作的满意度自然也会随之提升。

本研究通过对乳腺癌术后患者实施综合护理干预后，显著提高了患者的智谋水平及生存质量，提示护理人员在今后的护理工作中不仅要关注自身的护理工作内容，还应产生与患者双向互动的意识与举措，发掘、提升患者的智谋水平，进而提高患者自我照护能力，只有护患双方协同合作，才能更好地提高护理质量及患者满意度，促进患者康复。