着力部位硬膜外血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗重型对冲性颅脑损伤患者的效果

翟广超，付卯宏，王延斌

（1.鲁山县人民医院 神经外科，河南 平顶山 476300；2.平顶山市第一人民医院 神经外科，河南 平顶山 467000）

重型对冲性颅脑损伤（contre-coup biain injury，CCBI）属于颅脑损伤较为复杂的类型，指枕部着力损伤，多是因直接或间接外力作用于头部，致使着力减速性损伤，进而形成颅脑损伤，患者临床表现为硬膜外血肿（epidural hematoma，EH）、脑内淤血、脑挫伤、颅内压升高、脑水肿等症状，若未获得及时有效的救治，易致使颅内血肿、脑疝等并发症发生，危及患者生命安全［1-2］。临床针对CCBI患者常以手术方式治疗，但手术规范尚未统一，单纯依照患者水肿、挫伤组织等占位情况选择手术位置，易诱发更大范围血肿出现，预后效果相对较差。本研究采用对照研究实验原则，旨在从疗效、中线移位幅度、血清miRNAs水平等层面探讨着力部位EH清除术联合去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经鲁山县人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2017年1月至2020年7月在鲁山县人民医院就诊的90例CCBI患者，根据就诊序号采用电脑随机数字表法分为研究组（n＝45）和常规组（n＝45）。研究组男26例，女19例；年龄24～62（43.04±7.83）岁；致伤因素为22例交通事故，12例高空坠落，6例钝器伤，5例其他；体质量指数（body mass index，BMI）18.6～27.4（23.02±1.36）kg·m-2。常规组男24例，女21例；年龄20～60（41.18±7.65）岁；致伤因素为26例交通事故，11例高空坠落，5例钝器伤，3例其他；BMI 18.9～27.7（23.30±1.32）kg·m-2。两组一般资料（年龄、性别、BMI、致伤因素）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①经临床体征及X线、CT、MRI等相关检查确诊为CCBI；②脑池、脑室受压，脑组织出现水肿；③枕部着地对冲伤；④患者及家属知情同意。（2）排除标准：①慢性阻塞性肺疾病、肺结核；②自身免疫性疾病；③合并休克、呼吸衰竭；④生命体征微弱；⑤急慢性感染；⑥伴恶性肿瘤。

1.3 研究方法

1.3.1 研究组 给予着力部位EH清除术联合DC治疗。气管插管，全麻后清除着力部位EH，于血肿最厚处做发际线内弧形切口，暴露颅骨面，以骨钻钻孔，作3 cm×3 cm骨窗，清除血肿（吸引器），以电凝方式止血，待血肿清除后，立即检查有无活动性出血点；置入硅胶引流管，持续引流；依照具体损伤情况，行单或双侧额颞部血肿清除术与DC进行治疗。手术方针：先处理继发脑疝侧病变处，针对未继发脑疝，考虑中线移位方向，而后结合病情进展情况，遵循显著侧优先处理原则实施。术后常规给予亚低温、营养支持、抗感染、止痛等处理。

1.3.2 常规组 接受单侧颞额部血肿清除术联合DC治疗，先实施单侧颞额部血肿清除术与DC，而后实施对侧EH清除术治疗。术后常规予以亚低温、营养支持、抗感染、止痛等处理。

1.4 疗效评估标准两组均于术后3个月实施疗效评估，以格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分拟定疗效，1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度残疾；4分为轻度残疾，但可独立生活；5分为恢复良好。将恢复良好、轻度残疾计入总有效。

1.5 观察指标（1）总有效率。（2）颅内压水平。以腰椎穿刺法测定术前及术后1、3、7、10 d颅内压水平。（3）血肿厚度（hematoma thickness，HT）及中线移位幅度。两组均行头部CT检查，记录术后对侧HT及中线移位幅度。（4）GCS评分。以GCS评估两组术前及术后1、3、7、10 d GCS评分，包含运动、语言、睁眼3个方面，分值为3～15分，分数越高，意识状态越好［3］。（5）血清学指标。取静脉血3 mL，3 000 r·min-1离心10 min（半径为10 cm），采用比色法检测术前、术后3 d血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。（6）miRNA水平。采用聚合酶链反应技术测定两组术前及术后7、14 d血清miR-93、miR-199、miR-499水平，以相对定量法计算miRNA相对表达量，以2-△△CT法分析基因相对表达量。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料（颅内压水平、GCS评分、miRNAs水平、对侧HT及中线移位幅度）以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料（总有效率）以例数和百分数（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率研究组总有效率较常规组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率对比［n（%）］

2.2 颅内压水平术前两组颅内压水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1、3、7、10 d颅内压水平较治疗前低（P＜0.05），但组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后1、3、7、10 d颅内压水平对比（±s，mmHg）

表2 两组术前及术后1、3、7、10 d颅内压水平对比（±s，mmHg）

注：剔除死亡病例；与同组术前对比，a P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后10 d常规组 43 23.38±2.31 20.05±1.86a 17.04±1.68a 15.42±1.87a 13.37±0.84 a研究组 44 24.07±2.25 19.32±1.93a 16.48±1.31a 14.72±1.64a 13.06±0.98a t 1.411 1.796 1.736 1.858 1.583 P 0.162 0.076 0.086 0.067 0.117

2.3 对侧HT及中线移位幅度研究组术后对侧HT及中线移位幅度较常规组优（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后对侧HT及中线移位幅度对比（±s，cm）

表3 两组术后对侧HT及中线移位幅度对比（±s，cm）

注：剔除死亡病例；HT为血肿厚度。

组别 例数 中线移位幅度 对侧HT常规组43 1.46±0.14 2.28±0.25研究组 44 0.82±0.09 1.26±0.19 t 24.423 21.457 P ＜0.001 ＜0.001

2.4 GCS评分术前两组GCS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7、10 d两组GCS评分较治疗前高，研究组较常规组高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后1、3、7、10 d GCS评分比较（±s，分）

表4 两组术前及术后1、3、7、10 d GCS评分比较（±s，分）

注：剔除死亡病例；与同组术前对比，a P＜0.05；GCS为格拉斯哥昏迷量表。

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后10 d常规组 43 5.10±0.45 6.96±0.59a 8.28±0.79a 9.02±0.88a 9.66±1.03 a研究组 44 5.26±0.39 7.95±0.65a 9.01±0.87a 9.98±1.01a 10.52±1.14a t 1.774 7.433 4.095 4.722 3.689 P 0.080 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 血清SOD、GSH-Px、MDA水平术前两组血清SOD、GSH-Px、MDA水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后3 d血清SOD、GSH-Px水平均较术前升高，血清MDA水平均较术前降低，研究组血清SOD、GSH-Px水平较常规组高，血清MDA水平较常规组低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术前、术后3 d血清SOD、GSH-Px、MDA水平对比（±s）

表5 两组术前、术后3 d血清SOD、GSH-Px、MDA水平对比（±s）

注：剔除死亡病例；与同组术前对比，a P＜0.05；与常规组术后3 d，b P＜0.05；SOD为超氧化物歧化酶；GSH-Px为谷胱甘肽过氧化物酶；MDA为丙二醛。

组别 例数 SOD/（IU·L-1）GSH-Px/（μmol·L-1）MDA/（nmol·L-1）3 d常规组 43 48.06±6.37 70.53±10.61a 64.08±8.30 96.30±10.81a 20.82±3.22 17.27±2.15术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后a研究组 44 46.52±5.96 82.43±8.74ab 62.77±7.41 124.28±12.79ab 21.06±3.17 13.35±1.06 ab

2.6 miRNAs水平术前两组血清miR-93、miR-199、miR-499水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后7、14 d两组血清miR-93、miR-199、miR-499水平较术前低，研究组较常规组低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术前及治疗7、14 d miRNAs水平对比（±s）

表5 两组术前及治疗7、14 d miRNAs水平对比（±s）

注：剔除死亡病例；与同组术前对比，a P＜0.05；与常规组同期比较，b P＜0.05。

组别 例数miR-93 miR-199 miR-499常规组43术前 15.24±0.72 6.46±0.56 6.48±0.62术后7 d 11.15±0.44a 6.02±0.41a 5.82±0.35a术后14 d 8.47±0.30a 4.94±0.22a 4.52±0.21a研究组 44术前 15.02±0.78 6.63±0.47 6.72±0.67术后7 d 9.72.±0.59ab 5.51±0.30ab 4.06±0.24ab术后14 d 7.24±0.25ab 4.08±0.11ab 3.86±0.15 ab

3 讨论

随着我国交通科技发展，CCBI发病率呈逐年递增趋势［4］。CCBI患者于枕部着力时，因冲击点作用力相对较大，一方面会使受伤部位出现EH、颅骨骨折，另一方面，冲击部位还会出现硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿等，在临床救治过程中，若其他部位有出血现象发生，可能会造成损伤对侧出现更大血肿，进而影响脑组织，加重病情。

相关研究发现，颅内血肿程度、脑中线移位幅度是影响CCBI患者预后的重要因素［5］。故脑中线移位幅度、对侧HT能间接反映手术效果。本研究显示，研究组术后对侧HT及中线移位幅度优于常规组，由此可见，着力部位EH清除术联合DC对降低CCBI患者中线移位幅度及对侧HT方面更具优势。此外，本研究还显示，两组术后1、3、7、10 d颅内压水平较治疗前低，但组间对比差异无统计学意义，提示两种手术方式均能有效改善CCBI患者颅内压。

CCBI患者术后易出现再次出血现象，当着力部位EH变化快于对侧硬膜下血肿和脑挫裂伤，极易再次压迫脑组织。针对此类情况，在制定手术方案时需充分考虑各个部位血肿、挫伤进展速率。杨在平［6］研究表明，先清除着力部位EH，再行DC治疗，患者预后较好。本研究将着力部位EH清除术联合DC应用于CCBI患者治疗当中，结果显示研究组总有效率较常规组高，术后1、3、7、10 d研究组GCS评分较常规组高，由此表明，着力部位EH清除术联合DC治疗CCBI患者效果较好，可有效改善意识状态。

研究指出，脑组织受损后可引发缺氧、缺血等情况，从而使大量氧自由基被释放，损害脑组织，加重患者病情［7］。血清SOD、GSH-Px、MDA均为反映机体氧化应激的指标，测定其水平可评估机体氧化应激程度。本研究显示，研究组术后3 d血清SOD、GSH-Px水平较常规组高，血清MDA水平较常规组低，提示着力部位EH清除术联合DC治疗CCBI可有效缓解氧化应激状态。另有研究发现，血清miRNAs表达失调和细胞增殖、凋亡及周期进展等生理、病理过程有关，和颅脑损伤程度呈正相关，通过测定血清miR-93、miR-199、miR-499水平，能客观反映颅脑损伤程度及预后效果［8］。本研究将着力部位EH清除术联合DC应用于CCBI治疗当中，并首次测定血清miRNAs水平，结果显示，术后7、14 d研究组血清miR-93、miR-199、miR-499水平较常规组低，由此证实，着力部位EH清除术联合DC治疗CCBI更利于促进病情恢复，优化预后效果。但行着力部位EH清除术联合DC也存在一定手术禁忌证，例如当患者受伤后，生命体征出现严重紊乱时，不适宜立即实施手术；当患者存在复合伤，因失血过多使失血性休克发生时，不适宜立即进行手术，需在纠正其体征后再考虑手术的实施；当患者出现瞳孔散大、自主呼吸停止等情况时不宜立即实施手术。

综上所述，着力部位EH 清除术联合DC治疗CCBI患者效果显著，可有效改善意识状态，调节颅内压水平，降低中线移位幅度及对侧HT，缓解氧化应激状态，优化预后效果，值得临床推广。