风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全的影响因素

原凌波

（武陟县人民医院分院 心血管内科，河南 焦作 454950）

风湿性心脏病可导致患者心功能退化，具有较高的病死风险［1］。手术是治疗风湿性心脏病的常用方法，其中瓣膜置换术应用较为广泛，可将病变瓣膜更换为生物组织制成的人工瓣膜，有效提高患者心排血功能，恢复心脏功能，避免疾病进一步恶化，临床效果确切［2］。但研究显示，部分患者接受瓣膜置换术后出现多种术后并发症，其中慢性心功能不全是常见的瓣膜置换术后并发症，一旦发生慢性心功能不全，可持续加重患者术后病情，引发心功能退化，降低手术治疗效果，不利于患者术后恢复［3］。因此，及早掌握风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全的影响因素十分必要。但目前临床有关风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全的影响因素尚未完全明确，鉴于此，本研究旨在分析风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全的因素，为临床风湿性心脏病患者瓣膜置换术后干预方案的拟定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2021年1月医院收治的260例经瓣膜置换术治疗的风湿性心脏病患者作为研究对象，患者及家属均签署知情同意书。（1）纳入标准：①风湿性心脏病符合《中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识》［4］中诊断标准，且经X线检查确诊；②于医院接受瓣膜置换术，且进程顺利；③患者术后均至医院接受随访，且至少接受3个月随访；④患者依从性良好，可配合完成本次研究。（2）排除标准：①存在既往心脏手术史；②先天性心脏疾病；③合并感染性疾病；④存在意识障碍、精神性障碍；⑤随访期间病死；⑥合并恶性肿瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 慢性心功能不全判定标准 所有患者术后3个月定期至医院接受X线复查，并参照《实用内科学》［5］中慢性心功能不全标准进行判定：患者出现呼吸困难、劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难等症状，并经X线检查显示心室增大，肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；经超声心动图价检查可见左心室左室射血分数下降，E峰下降，A峰升高，E/A比值降低，且E/A＜1.2；且B型利钠肽含量＞400 ng·L-1，N末端BNP原＞1 500 ng·L-1。将符合上述标准的患者判定为发生慢性心功能不全。

1.2.2 基线资料收集 设计基线资料填写表，询问并统计研究所需基线资料。（1）一般资料：性别（男、女）、年龄、病程、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级（＜Ⅲ级、≥Ⅲ级）、高血压（有、无，参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［6］中的高血压诊断标准）、糖尿病（有、无，参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］糖尿病标准）、肺动脉高压（有、无）、左心房血栓（有、无）、左心室舒张末期内径、右心室舒张末期内径。（2）实验室指标：抽取患者入院时外周肘静脉血3 mL，以3 000 r·min-1的速率离心15 min，取血清，应用全自动生化分析仪［中生（苏州）医疗仪器有限公司，型号：ZS-820］，采用酶联免疫吸附法检测患者总胆固醇（total cholesterlo，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C），试剂盒购自奥威亚生物技术有限公司。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料均经Shapiro-Wilk正态分布检验，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验；计数资料用例数和百分数（%）表示，两组间比较采用χ2检验；采用logistic回归分析风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 风湿性心脏病患者瓣膜置换术后慢性心功能不全发生情况患者术后3个月随访结果显示，260例风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全40例，发生率为15.38%。

2.2 发生、未发生慢性心功能不全患者基线资料发生组风湿性心脏病患者NYHA心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、肺动脉高压、左心房血栓与未发生组风湿性心脏病患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生、未发生慢性心功能不全患者基线资料比较

2.3 风湿性心脏病瓣膜置换术术后并发慢性心功能不全的影响因素将风湿性心脏病瓣膜置换术术后慢性心功能不全发生情况作为因变量，发生赋值为1，未发生赋值为0，纳入表1中经比较差异有统计学意义的变量（NYHA心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、肺动脉高压、左心房血栓）作为自变量（变量赋值说明见表2），经logistic回归分析，结果显示，NYHA心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、肺动脉高压、左心房血栓是风湿性心脏病瓣膜置换术术后并发慢性心功能不全的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 logistic回归分析风湿性心脏病瓣膜置换术术后并发慢性心功能不全的影响因素

3 讨论

瓣膜置换术是目前治疗风湿性心脏病最常规、有效的治疗方案，但仍存在部分患者手术进程顺利，且术后心脏瓣膜瓣位功能恢复正常，但心功能却未得到有效改善甚至并发慢性心功能不全，引发患者长期心排血功能低下，是患者术后预后不良以及远期病死的主要原因之一［8-9］。本研究结果显示，随访3个月，260例风湿性心脏病患者瓣膜置换术后并发慢性心功能不全40例，发生率为15.38%。这提示风湿性心脏病患者瓣膜置换术后慢性心功能不全发生率较高，因此，及早找出风湿性心脏病患者瓣膜置换术后慢性心功能发生的影响因素十分必要。

本研究后经logistic回归分析，结果显示，NYHA心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、肺动脉高压、左心房血栓是风湿性心脏病瓣膜置换术术后并发慢性心功能不全的影响因素。原因在于NYHA心功能分级越高的患者，心脏瓣膜结构受损程度越重，瓣膜置换术的操作难度较大，无法有效维持心脏结构的完整性，术中对心脏瓣膜下组织损伤较大，不利于患者术后心功能恢复，增加慢性心功能不全发生风险［10］。对此，建议临床可完善患者术前检查项目，明确患者心脏受损情况，并做好术后心脏护理工作，以降低慢性心功能不全发生风险。合并糖尿病患者，机体内血糖水平较高，可导致心脏组织内胶原蛋白出现非酶性糖基化，引发小动脉以及毛细血管的内皮细胞分泌，血液黏稠度不断提高，进一步损伤血管内皮，影响血管生成［11-12］。并且患者受胰岛素平滑肌细胞增殖以及转移的作用，凝血机制失衡，内皮细胞舒张和收缩功能降低，进一步加重心脏功能损伤，增加慢性心功能不全发生风险［13］。对此，建议糖尿病患者做好控糖措施，保持良好的生活习惯，降低血糖含量。合并肺动脉高压的患者，其心室收缩功能受阻，心射血量持续降低，引发体循环回流右心受阻，患者术后虽然左心功能可得到有效缓解，但右心功能持续退化，增加慢性心功能不全发生风险［14-15］。对此，建议临床于术前完善检测，制定降低肺动脉高压干预方法，以减少慢性心功能不全发生风险。左心房血栓的患者，其左心室收缩功能退化，心排血量、射血量下降，导致手术难度增加，对左心损伤程度较重，进而增加慢性心功能不全［16］。对此，建议临床可于术前给予溶栓药物，疏通左心血栓，恢复心脏正常排血功能，降低慢性心功能不全发生的风险。

综上所述，NYHA心功能分级≥Ⅲ级、糖尿病、肺动脉高压、左心房血栓是风湿性心脏病瓣膜置换术术后并发慢性心功能不全的影响因素。临床医生可基于上述影响因素制定针对性护理方法，以降低慢性心功能不全的发生风险。