瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血的影响因素

刘兰英

（洛阳石化医院 妇产科，河南 洛阳 471000）

近年来，随着二孩、三孩政策的全面开放，瘢痕子宫再次妊娠孕妇数量不断增加。瘢痕子宫可能会引起诸多并发症，其中产后出血可引起严重贫血、失血性休克等症状，严重时甚至直接导致产妇死亡，对产妇生命安全造成严重威胁［1］。因此，积极寻找瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血的危险因素，或对其预防及干预有一定意义。鉴于此，本研究主要基于logistic回归分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血发生的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析，收集2017年3月至2021年3月于洛阳石化医院完成分娩的160例瘢痕子宫再次妊娠孕妇临床资料，将发生产后出血的32例孕妇临床资料纳入发生组，将未发生产后出血的128例孕妇临床资料纳入未发生组。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①瘢痕子宫符合《妇产科学》［2］中相关诊断规定，且经阴道超声、磁共振检查等确诊；②因剖宫产形成瘢痕子宫；③孕妇于本院建卡，定期至院产检，并完成分娩；④病历资料完整；⑤本次分娩方式为剖宫产。（2）排除标准：①妊娠前存在凝血障碍；②合并妊娠合并症，如妊娠高血压、糖尿病等；③多胎妊娠；④合并子宫畸形、子宫肌瘤等其他子宫疾病；⑤胎位不正。

1.3 资料中产后出血判定方法参照《产后出血预防与处理指南（2014）》［3］中相关内容判定孕妇产后出血发生情况，胎儿娩出后24 h内，孕妇出血量在1 000 mL及以上判定为产后出血。

1.4 基线资料收集方法设计基线资料调查表（调查表Cronbach’sα为0.841），收集孕妇年龄、孕次、本次分娩距前次剖宫产时间、分娩时孕周，调查孕妇是否有前置胎盘（妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘覆盖或达到宫颈内口，位置低于胎儿先露部位，经腹部、阴道超声检查确诊），是否有胎盘植入（符合胎盘植入相关诊断标准［4］，胎儿娩出30 min后胎盘仍无法自行剥离，或行剖宫产时发现胎盘植入），是否娩出巨大儿（新生儿体质量超过4 kg）。

1.5 血清学指标查阅患者病历资料，收集其分娩前血清钙离子、铁离子水平。血清钙离子、铁离子检测方法为：孕妇入院待产或临床入院时，采集空腹肘静脉血5 mL，以3 000 r·min-1速率离心10 min，离心半径10 min，血清钙离子水平采用偶氮胂Ⅲ法检测，试剂盒来自长春汇力生物技术有限公司。血清铁离子水平采用呋喃三嗪法测定，试剂盒来自山东博科生物产业有限公司。所有操作均严格按照试剂盒说明进行。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料用例数和百分数（%）表示，采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正χ2检验；全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，偏态分布计量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；采用多因素logistic回归分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 发生组与未发生组瘢痕子宫再次妊娠孕妇基线资料比较发生组孕妇前置胎盘、胎盘植入率较未发生组高，此次分娩距前次剖宫产时间较未发生组短，血清钙离子水平较未发生组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生组与未发生组瘢痕子宫再次妊娠孕妇基线资料比较

2.2 瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血影响因素的logistic回归分析将瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血发生情况作为因变量（发生＝1；未发生＝0），将表1中经比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值（赋值表见表2），经多因素logistic回归分析，结果显示，此次分娩距前次剖宫产时间长、血清钙离子水平高是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的保护因素（OR＜1，P＜0.05），前置胎盘是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 赋值说明表

表3 瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血影响因素的logistic回归分析

3 讨论

剖宫产虽可促进胎儿娩出，减少胎儿窘迫、新生儿窒息等不良妊娠结局发生风险，但该方法可增加孕妇瘢痕子宫的发生风险，当瘢痕子宫者再次妊娠时，受精卵可能会着床于子宫切口的瘢痕处，且随着子宫的不断增大，子宫壁不断变薄，可能会引起子宫破裂、产后出血等并发症，其中产后出血较为常见，对孕妇生命安全造成严重威胁［5-6］。因此，临床需积极寻找导致瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的影响因素，并采取有效措施进行预防。

本研究经logistic回归分析，结果显示，此次分娩距前次剖宫产时间长、血清钙离子水平高是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的保护因素，前置胎盘是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的危险因素。孕妇若2次分娩时间间隔较短，子宫切口尚未完全修复，瘢痕处子宫肌层较薄，肌纤维弹性较差，且不断增大的胎儿会增加对子宫组织的牵拉程度，进一步降低肌纤维弹性及修复能力，可能会导致孕妇出现宫缩乏力现象，不利于胎盘娩出，增加出血量，还会导致分娩后胎盘剥离面血窦无法快速闭合，从而引起产后出血［7-8］。对此，建议医护人员加强对瘢痕子宫孕妇的健康教育，强调瘢痕子宫至少需要2 a时间修复，叮嘱其日常做好避孕措施，尽量避免两次分娩间隔时间过短而影响子宫组织修复，还需嘱咐孕妇加强孕期保健，适当运动，合理饮食，增加子宫肌纤维弹性，减少宫缩乏力情况的出现，进而降低产后出血发生风险。钙离子可通过调节收缩蛋白、三磷酸腺苷酶活性等方式触发肌肉兴奋-收缩偶联，引起肌肉收缩。当孕妇血清钙离子水平较低时，细胞外钙通道无法正常开启，会对原肌凝蛋白与肌纤维蛋白的结合产生阻碍，减少收缩蛋白的合成，从而降低孕妇子宫肌肉收缩能力，引起宫缩乏力，延长产程时间，增加分娩时出血量，进而增加产后出血的发生风险［9-10］。此外，血清钙离子水平较低还可能会降低神经肌肉兴奋性，导致凝血功能障碍，影响子宫胎盘床的血窦关闭，从而导致产后出血的发生［11］。对此，建议医护人员加强对瘢痕子宫再次妊娠孕妇血清钙离子水平的监测，嘱咐其孕期适当补充钙剂，并于孕妇分娩时预防性使用一定剂量的卡前列素氨丁三醇注射液，促进子宫收缩，减少围生期出血量，降低产后出血的发生风险。瘢痕子宫者由于瘢痕处子宫内膜存在较大损伤，当其再次妊娠时，可能会导致底蜕膜发育不全，影响胎盘血供及营养物质供给，胎盘为了汲取更多营养物质，可能会代偿性过度生长，向下延伸至宫颈内口，形成前置胎盘。而前置胎盘孕妇由于胎盘附着于子宫下方，子宫下段肌层组织较薄，收缩能力较差，孕妇分娩过程中胎盘剥离后可能会出现宫缩乏力，导致子宫无法有效收缩压迫血窦止血，从而引发产后出血［12-13］。对此，建议医护人员全面评估瘢痕子宫再次妊娠孕妇胎盘前置发生情况，对于合并胎盘前置者，应尽可能择期进行剖宫产，且胎盘完全剥离后应立即于子宫壁注射宫缩剂，以便促进子宫血窦关闭，减少产后出血量，降低产后出血发生风险。

本研究比较两组孕妇基线资料，结果显示，发生组孕妇胎盘植入率较未发生组高，提示胎盘植入可能是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的影响因素。原因可能为，瘢痕子宫可能会对子宫蜕膜的发育造成不良影响，从而引发胎盘植入情况的出现。胎盘植入孕妇胎盘绒毛植入子宫肌层会增加孕妇分娩时胎盘剥离难度，导致剥离面的血窦无法及时闭合，从而引起出血，增加产后出血发生风险［14］。但logistic回归分析显示，胎盘植入不是瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的独立影响因素，原因可能为临床对胎盘植入孕妇较为重视，孕妇分娩过程中预防产后出血的措施较为完备。

综上所述，此次分娩距前次剖宫产时间短、血清钙离子水平低、前置胎盘为瘢痕子宫再次妊娠孕妇发生产后出血的危险因素，建议临床针对上述因素采取有效措施进行干预，以减少孕妇产后出血情况的发生。本研究也存在一定局限性，如纳入的瘢痕子宫再次妊娠孕妇此次分娩方式均为剖宫产，未分析孕妇经阴道分娩后产后出血的影响因素，今后还需进一步分析经阴道分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕妇产后出血发生情况。