探讨经远端桡动脉与传统桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗的护理观察

何勤利，毛晓润，王玲瑛，刘艳娜

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是我国老年人常见的心血管疾病，其有危害性大、致残率及致死率高的特点，而且随着病情的发展，其并发症的发生率也逐渐升高。血脂异常是冠心病最危险的病因之一，尤其是胆固醇异常和低密度脂蛋白异常，严重影响患者的身心健康，甚至对生命安全造成严重威胁。临床上治疗冠心病的首要措施是做好预防，如定期体检、排查危险因素、按时按量服药、延缓和控制疾病的发展、调整生活饮食、调整日常作息规律等。随着人们生活水平的提高，冠心病发病率也逐年增高，呈现出上升的趋势，而诊断冠心病的“金标准”目前仍然是冠状动脉造影检查[1-2]，以往的经股动脉穿刺法行冠状动脉造影已是传统的技术方法，术后并发症发生率较高，例如出血、血肿、假性动脉瘤、血栓、动静脉瘘、拔除动脉鞘时易引起迷走神经反射等，而且穿刺点给予加压包扎后，患者术侧下肢需要严格制动，卧床时间较长，患者较痛苦[3-5]。近年来，随着医疗技术的发展和冠状动脉诊疗水平的提高，经桡动脉冠脉介入治疗（TRI）已取代经股动脉介入诊疗，成为冠心病PCI术的首选路径[6]，但是研究发现，桡动脉穿刺技术亦存在一些缺点，例如桡动脉闭塞、桡神经损伤、腕关节损伤及桡动脉反复穿刺形成瘢痕等，这些均影响穿刺的成功率，因此，Kiemeneij提出了从手背侧远端桡动脉穿刺为最佳部位[7]，此部位解剖结构为拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形凹陷区，即“鼻烟壶区”[8]，定位简单，容易操作。本研究旨在比较经远端桡动脉与传统桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗的护理差别及并发症的发生情况。

1 研究对象

运用便利抽样法选取2021年1月—7月在我院心内科行冠状动脉造影检查或PCI的患者100例，根据穿刺部位不同分为远端桡动脉组（观察组）共48例，其中男性32例，女性16例，年龄32～79岁，平均年龄（54.90±9.23）岁；经典桡动脉组（对照组）共52例，其中男性36例，女性16例，年龄31～77岁，平均年龄（53.28±9.62）岁。患者中合并糖尿病34例、高血压病56例。纳入标准:（1）患者具有行冠状动脉造影检查的适应证；（2）Allen试验阳性；（3）凝血功能正常；（4）患者意识清楚，而且愿意配合。排除标准:（1）Allen试验阴性；（2）桡动脉动静脉短路；（3）桡动脉严重迂曲变形。

2 研究方法

2.1 对照组

术前，对患者左、右两侧远端桡动脉实施Allen试验，操作者用左右手拇指分别压迫患者的桡动脉和尺动脉，嘱其用力握紧拳头，然后迅速放松，重复3次，患者手掌变白，操作者放开尺侧压迫，手掌在10秒以内可恢复血运，颜色正常[9]，即为阳性，Allen试验阳性者入组。患者平卧于手术床上，右上肢自然伸直、外展，将一小枕垫于右手腕关节下方使其处于过伸位，扪及右侧桡骨茎突近端或腕横纹上方约1～2 cm处动脉，搏动点最强的部位即为桡动脉穿刺点。然后定位、常规消毒、铺洞巾，用1%的盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉后穿刺，冠状动脉介入诊疗结束后拔除桡动脉插管和动脉鞘管，将穿刺点用4～5块无菌纱布覆盖压迫5～15分钟，观察穿刺点无血液渗出后，以穿刺点为中心用止血压板压迫穿刺点止血，术后护送返回病房。（1）患者术侧腕关节制动4～6小时；观察有无渗血、术侧肢体感觉和温度。（2）遵医嘱给予心电、血压、心律、心率、血氧饱和度监测，认真听取患者主诉，并严密观察病情变化。（3）责任护士及时巡回病房，严密观察穿刺部位有无渗血、血肿及肢体出现肿胀、疼痛、皮肤色泽等，如有异常及时告知医师给予正确处理。若无异常，护士应每小时松解一次止血压板，5～6小时完全解除压板。（4）为减少造影剂使用对肾脏造成损害，指导患者少量多次饮水，以利于造影剂的排出。（5）术后进行健康指导及心理安慰，嘱患者放松心情，以缓解或减轻焦虑情绪，促进其早日康复。

2.2 观察组

术前对患者左、右两侧远端桡动脉实施Allen试验，方法同对照组，阳性者入组。患者平卧于手术床上，右手腕关节轻度屈曲 10°～15°并有 10°～30°尺偏；嘱患者将掌指关节、指间关节呈半屈状态，逐渐增大从食指到小指屈曲角度，各指尖指向腕舟骨结节；轻度外展拇指，将指腹接近或触及食指近节指间关节。手术操作者用食指及中指触摸患者鼻烟窝区域桡动脉搏动，搏动最强的位置为穿刺点，即为远端桡动脉的穿刺部位。然后定位、常规消毒、铺洞巾，使用1%的盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉后穿刺，冠脉介入诊疗结束后拔除桡动脉插管和动脉鞘管，将穿刺点用无菌纱布覆盖并用手压迫穿刺点5～10分钟，然后以穿刺点为中心用消毒纱布折叠卷压迫，最后用弹力绷带加压包扎患者手背部，护送返回病房，在常规术后护理的基础上给予“手指弹琴”锻炼，即术后1小时开始指导患者进行手指锻炼，将术侧肘关节呈 30°并置于胸前，然后自然分开五指，平放于对侧锁骨下方，使胸部皮肤和手掌根部皮肤紧贴，并将腕关节保持平稳，使每个指尖距离皮肤保持1 cm高度，指导患者从拇指依次向小指开始做上下弹琴样运动，并以每秒1次的节律进行[10]。间隔1小时锻炼一次，每次持续10分钟，观察手指皮肤颜色、水肿、活动情况，术后1.5～2小时取第一条绷带，3～4小时完全撤掉绷带。

2.3 观察指标

将患者手指、手掌、前臂肿胀程度，穿刺点出血情况，有无局部血肿以及患者的满意度作为观察指标。

2.4 统计学方法

3 结果

患者满意度分别为对照组（3.69±0.93）分、观察组（4.20±0.71）分，2组患者满意度比较，差异有统计学意义（t=-4.077，P=0.000）。2组患者并发症比较详见表1。

表1 2组患者介入诊疗术后并发症比较[n（%）]

4 讨论

4.1 股动脉入径的方式对于医护人员和患者的弊端

经股动脉穿刺行冠状动脉造影检查和PCI术治疗，因股动脉管腔粗大、易触及波动、远离重要脏器，穿刺容易成功、操作方便灵活，特别是有复杂操作的时候，可以通过股动脉穿刺完成，故成为冠心病介入诊疗的传统途径，也是最初的冠状动脉介入诊疗途径。股动脉位置较深、血管较粗大且血流快，由于其解剖的特殊性，因此容易发生出血、血肿、栓塞、下肢血栓形成、假性动脉瘤、迷走神经反射等并发症，加之术后需要严格制动术侧肢体，卧床时间长，患者较痛苦，使患者身心健康和疾病的康复受到较大影响。而且护士在患者术前需做更多的宣教，如训练床上大小便、咳嗽打喷嚏时需按压穿刺点、术后肢体制动的注意事项等。分别在术后0.5、1、2、4、8、12及24小时观察穿刺点是否有渗血及术侧肢体感觉、温度以及足背动脉波动情况，大大增加了护士的工作量。

4.2 经桡动脉入径已被证实优于股动脉入径

随着冠状动脉诊疗技术的不断更新和发展，目前经桡动脉入径已被证实优越于股动脉入径，成为一种经典的PCI术入径被应用于临床[11]。与股动脉入径相比，桡动脉入径虽然在显著减少术后出血及血肿等相关并发症、患者早期下床活动、术后不需要制动便于观察、使患者舒适感提高等方面较好，但它仍有一些并发症的存在，如桡动脉闭塞、血肿、动静脉瘘、骨室筋膜综合征、假性动脉瘤等问题有待解决。一项前瞻性研究[12]显示，桡动脉闭塞这一并发症在经桡动脉穿刺行PCI术治疗后的发生率高达30%，而且这种高发生率会严重影响患者术侧桡动脉的反复使用。另外，在许多需要透析的患者中，桡动脉闭塞也限制了其作为动静脉瘘的使用[13]，因此，寻求更好的备选途径（经远端桡动脉穿刺）是桡动脉穿刺介入诊疗的最新方式。

4.3 远端桡动脉入径的优点和临床运用特点

本研究结果显示，与以往传统桡动脉入径相比，由于远端桡动脉解剖部位的特殊性，经远端桡动脉入径具有以下优点:（1）有利于手术操作者穿刺点定位、远端桡动脉较表浅术后穿刺点压迫时间相对短，不需要制动，术后4小时可拆除绷带，减少手指、手掌肿胀的发生，提高患者的舒适度。（2）即使压迫远端桡动脉止血使血流减慢或血管闭塞，也不影响桡动脉的前向血流，因此几乎不会引起桡动脉闭塞的发生，使骨室筋膜综合征和桡动脉闭塞的发生率明显降低，与陈善浆等[14]的研究结果相似。（3）可以减少桡动脉损伤影响动静脉瘘的形成，动静脉造瘘作为血液透析患者长期而有效的体外循环血管通路，是运用血管外科技术人为建立的一条动静脉短路，是将前臂桡动脉和头静脉直接吻合的通路。当肾功能不全患者需透析完成介入手术时，经远端桡动脉入径可更有效地保护造瘘血管。对于桡动脉—头静脉人工动静脉瘘功能障碍的患者，使用经远端桡动脉入径进行介入治疗，可避免对瘘的功能区域进行穿刺、压迫等操作，并不影响患者介入术后进行血液透析的治疗。（4）远端桡动脉穿刺时，患者手处于功能位，舒适性好，能更好地配合手术。当患者冠状动脉发展为慢性完全闭塞性病变（CTO）时，需左侧经桡动脉入经行介入诊疗，进行双侧CAG（冠状动脉造影）为详细评估CTO病变。采用双侧桡动脉穿刺的患者，其手处于功能位多不能长时间耐受。而采用经远端桡动脉穿刺，患者双手可呈休息位，与传统桡动脉穿刺相比，患者更为舒适，也可避免手术操作者腰部过度屈曲，可减少疲劳。（5）术后，穿刺点的加压包扎在患者手背部，其手腕活动不受限制，能够自行完成穿衣、吃饭等。（6）研究发现，有3.8%的桡动脉发生迂曲。在实际临床工作中也常见桡动脉解剖异常的患者，如“反关脉”（桡动脉走行位置不正常，远端位于腕关节背侧）等。而远端桡动脉相对解剖固定，穿刺更容易成功。（7）桡动脉穿刺造成血肿或痉挛的患者更适合远端桡动脉入径，如女性、糖尿病及吸烟患者发生桡动脉痉挛、血肿等造成桡动脉无法完成穿刺时，可继续尝试远端桡动脉入径，由于远端桡动脉有双侧血液供应，即便是任何原因造成桡动脉血流阻断，通过掌深弓血流，也可触及远端桡动脉搏动，能够穿刺置鞘完成手术。（8）老年患者行冠状动脉介入诊疗时，由于体力原因不能长时间保持同一姿势，故使其手臂处于休息位有利于诊疗操作。

总之，冠心病的高发病率严重威胁着人类健康，PCI术是治疗冠心病的有效手段。目前，经远端桡动脉入径被证实优于股动脉和桡动脉入径，是冠脉介入诊疗的最新方式，缩短了住院时间，节约了成本，减少了住院费用，同时也减少了护理人员的工作量，护士用有效的护理时间安排患者完成其他相关检查，尽早为临床诊断提供可靠依据，提高了工作效率，也提高了患者及家属的满意度。