中美医学生医患沟通能力对比研究

钱锡红，温 珍，闫思岐

（广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436）

和谐的医患关系在患者接受治疗的过程中发挥着重要作用，但目前，医生与患者之间缺乏信任和沟通不当已经逐渐发展成一个较严重的社会问题，医患矛盾不断激化，医患关系日趋紧张。《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2020年医疗损害责任纠纷案件总计为18 670件，较2019年案件数量增加了近3%。医患矛盾的问题不仅出现在我国，医疗体系相对发达的美国同样也面临着医患纠纷、医疗诉讼等困扰，但美国很难发生“医闹”事件，原因是美国大部分患者会购买医疗保险，保险公司几乎会参与每一个医疗过程，医院同患者基本没有直接的金钱往来，因而很大程度上降低了医患之间发生摩擦的可能性。此外，美国医疗系统对医患沟通高度重视，各大医院极度重视患者体验，会让患者参与自身治疗方案的选择，医生则为其提供指导和建议，患者对疗效的合理预期在一定程度上也减少了医患冲突的发生。

随着医患矛盾和暴力袭医事件愈演愈烈，提高临床医学生沟通能力的呼声越来越高。在这样的背景下，我国众多高校与公立“三甲”医院的医学团队对影响医学生医患沟通能力的因素展开了调查与分析，但多数研究都是对某省市医院的医生开展医患沟通调查[1]，或对我国某片区高校医学生开展医患沟通能力调查[2]，进行国别对比的定量研究非常少，且对比的是在我国境内接受医学教育的外籍学生与境内学生的差异[3]。因而，在结论上并不能推测这种能力差异是由不同国别医学生面对的医学教育体系的差异造成的，且无法分辨沟通能力的差异具体体现在哪些方面。因此，本文借鉴SEGUE量表对中美医学生医患沟通能力进行测量，从而更直观地对比中美两国医学生医患沟通能力的差异，为提高我国医学生医患沟通能力和建立良好的医患关系提供有针对性的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年调查的中美两国具有临床直接接触患者经历的临床医学专业学生。

1.2 研究方法

征得调查对象同意后，本课题采取问卷调查的方式，问卷内容包括SEGUE量表的沟通启动、信息收集、信息给予、理解患者和沟通结束5个维度，共设置25个题项，采用5分制，1分表示非常不同意，5分表示非常同意。对数据进行差异分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.3 信度检验

经检验，沟通启动、信息收集、信息给予、理解患者和沟通结束5个维度的Cronbach's α 系数依次为 0.898、0.918、0.892、0.927、0.929，总量表的 Cronbach's α 系数为 0.976，说明问卷具有良好的信度，具体见表1。

表1 信度检验结果

2 结果

2.1 调查对象的基本信息

本调查采用线上电子作答与线下纸质作答相结合的方式。国内样本采取滚雪球方法由广州医科大学、广州中医药大学、南方医科大学3所高校逐渐扩展到国内37所有临床医学专业的高校，最终回收国内有效问卷248份。美国样本采取便利抽样的方法，由广州医科大学前往加州大学北岭分校进行交换学习的学生在加州片区的医学院校负责发放问卷并回收。为了与国内问卷数量基本保持一致，共收回美国有效问卷250份。由于美国学生多重视个人隐私信息，因此，本问卷并未涉及个人人口统计学的相关信息，仅在发放问卷时确认受访者是否为临床医学专业学生。

2.2 调查对象医患沟通能力5个维度得分

总体来看，美国医学生临床沟通能力总分（4.75分）高于中国医学生（4.39分）（t=7.852，P＜0.05）。具体而言，中美两国临床医学生在SEGUE量表的5个维度中，表现最好的为沟通启动维度，平均得分为4.62分；表现最差的为信息给予维度，平均得分为4.48分。在5个维度中，中美临床医学生得分差距最大的为信息收集维度，标准差为0.682，具体见表2。

表2 临床医学生医患沟通能力各维度得分

2.2.1 沟通启动维度得分比较 美国医学生沟通启动维度总分（4.73分）高于中国医学生（4.58分）（t=2.873，P＜0.05）。具体而言，美国医学生在5个测量题项上的得分均高于中国医学生的得分，且其中4个题项的得分差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 沟通启动维度得分差异比较（±s，分）

表3 沟通启动维度得分差异比较（±s，分）

题项 美国（n=250） 中国（n=248）t P有礼貌地称呼患者清晰地说明此次问诊的理由向患者介绍问诊过程和查体过程建立与患者之间的信任关系保护和尊重患者的隐私权与选择权4.72±0.61 4.82±0.68 4.57±0.70 4.65±0.52 4.91±0.72 4.69±0.66 4.55±0.71 4.48±0.78 4.38±0.57 4.79±0.78 0.713 4.352 2.147 2.297 2.332 0.465 0.000 0.032 0.022 0.020

2.2.2 信息收集维度得分比较 美国医学生信息收集维度总分（4.63分）高于中国医学生（4.39分）（t=4.526，P＜0.05）。具体而言，美国医学生在“询问患者患病的物理和生理因素”上的得分比中国医学生低，但此种差异不具有统计学意义（P=0.440）；其余4个测量题项的得分均高于中国医学生，且有3项具有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

表4 信息收集维度得分差异比较（±s，分）

表4 信息收集维度得分差异比较（±s，分）

题项 美国（n=250） 中国（n=248）t P让患者讲述对疾病发展状况和对自身健康问题的看法询问患者患病的物理和生理因素询问影响患者健康的心理和情感因素与患者讨论过往治疗经历与患者讨论目前疾病对其生活的影响4.64±0.514.38±0.574.0720.000 4.46±0.65 4.53±0.75 4.81±0.82 4.71±0.73 4.51±0.76 4.46±0.84 4.28±0.72 4.32±0.87-0.773 0.603 10.236 6.439 0.440 0.547 0.000 0.000

2.2.3 信息给予维度得分比较 美国医学生信息给予维度总分（4.50分）高于中国医学生（4.46分）（t=1.254，P＜0.05）。具体而言，美国医学生在“认真聆听患者的想法”上的得分比中国医学生低（P=0.047），其余4个题项的得分均高于中国医学生，但有3项不具有统计学意义（P＞0.05），具体见表5。

表5 信息给予维度得分差异比较（±s，分）

表5 信息给予维度得分差异比较（±s，分）

题项 美国（n=250） 中国（n=248）t P了解患者生活方式与疾病预防措施在交流过程中避免命令性提问与患者交流的过程中无尴尬的停顿认真聆听患者的想法会核实得到的信息4.51±0.75 4.54±0.70 4.64±0.56 4.41±0.79 4.40±0.59 4.47±0.83 4.48±0.78 4.58±0.67 4.62±0.68 4.15±0.75 1.145 1.609 1.623-1.981 3.472 0.253 0.105 0.103 0.047 0.001

2.2.4 理解患者维度得分比较 美国医学生理解患者维度总分（4.90分）高于中国医学生（4.24分）（t=13.451，P＜0.05）。具体而言，美国医学生5个测量题项上的得分均高于中国医学生，且各题项得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体见表6。

表6 理解患者维度得分差异比较（±s，分）

表6 理解患者维度得分差异比较（±s，分）

题项 美国（n=250） 中国（n=248）t P向患者解释诊断性操作的理论依据如实告诉患者目前的身体状况根据患者理解能力进行语言调整在患者了解到病情后适当鼓励患者患者所需要付出的努力/所需要克服的困难4.78±0.66 4.96±0.70 4.87±0.84 4.96±0.60 4.93±0.69 4.43±0.81 4.18±0.81 3.98±0.68 4.12±0.72 4.49±0.61 4.892 16.457 19.881 10.650 6.526 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2.5 沟通结束维度得分比较 美国医学生沟通结束维度总分（4.93分）高于中国医学生（4.22分）（t=11.125，P＜0.05）。具体而言，美国医学生在5个测量题项上的得分均高于中国医学生，且各题项得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体见表7。

表7 沟通结束维度得分差异比较（±s，分）

表7 沟通结束维度得分差异比较（±s，分）

题项 美国（n=250） 中国（n=248）t P体察患者的暗示/默契配合表达关心、关注，使患者感到温暖始终保持尊重的语气询问患者是否还有其他问题需要讨论向患者说明下一阶段的治疗方案4.96±0.68 4.95±0.66 4.91±0.58 4.87±0.59 4.96±0.78 4.12±0.56 3.88±0.68 3.96±0.69 4.32±0.54 4.82±0.69 15.734 25.749 18.456 8.043 0.154 0.000 0.000 0.000 0.000 0.031

3 讨论

3.1 中国医学生医患沟通能力与美国医学生仍存在一定差距

从整体SUGUE量表得分差异来看，美国医学生的医患沟通能力显著高于中国医学生（P＜0.05）；从量表各维度来看，美国医学生医患沟通各方面能力也普遍强于中国医学生（P＜0.05）。

3.2 中国医学生在沟通启动阶段易忽视沟通准备和铺垫工作

沟通启动阶段是医疗治疗的起始阶段，是医生与患者建立良好信任关系的开端，这一阶段直接决定了医生给患者留下的第一印象。调查发现，美国医学生能更好地开启医患沟通，为之后的医疗工作打下坚实的基础；而中国医学生受“以疾病为中心的问诊模式”的影响以及面对每天要接诊较多患者的现实情况，在开始问诊时往往单刀直入，忽视一些必要的沟通准备和铺垫工作，容易给患者带来不适感，患者会认为医生对他们的尊重和理解不足。

3.3 中国医学生在信息收集阶段易忽视患者的情绪和治疗经历等

信息收集反映医学生观察是否细致、是否能够从更深层次考虑患者的心理因素。美国医学生在问诊的过程中能够更好地把握患者的情绪，与患者保持相互信任的良好关系，因而对疾病状况及治疗有更细致、全面的判断；而中国医学生往往只关注患者目前的治疗状况，忽视患者过往的治疗经历以及疾病给患者生活带来的影响，容易使患者与医生之间心生嫌隙，也影响对患者疾病的整体判断。

3.4 中国医学生在信息给予和理解患者阶段较难做到以患者为中心

信息给予和理解患者最能体现医学生是否能做到以患者为中心。大多数美国医学生可以在与患者沟通时轻松地建立良好的沟通氛围，在治疗过程中也能让患者充分参与决策讨论，理解和尊重患者的想法与顾虑，并愿意为他们提供解释和帮助；而多数中国医学生在治疗过程中存在难以沟通的情况，甚至有一部分医学生表示与患者沟通时间过长会不安和烦躁。

3.5 中国医学生在沟通结束阶段通常单方面宣告问诊结束

在沟通结束方面，美国医学生问诊过程自始至终都能保持对患者的尊重与人文关怀，并与患者确认本次问诊问题是否全部得到讨论，由此将结束问诊的主动权交给患者；而大多数中国医学生在问诊时多以自我为中心，整个问诊交流过程明显缺乏人文关怀氛围，且通常单方面宣告问诊结束。

3.6 中美医学教育体制差异造成两国医学生接受的医患沟通临床培训和实践机会相差较远

中国的医生职业准入门槛相比美国低，医学生毕业前普遍缺乏足够的临床培训和实践机会，临床医患沟通知识来源更为有限；而在美国，住院医生培训制度让医学生有更多机会进行医患沟通实操训练，培训结束后普遍具有较高的医患沟通能力。此外，美国医学生接受沟通技能培训的次数与相关课程的数量远高于中国，美国教育部门还推出统一测试医学生沟通能力的标准，在其实习阶段，是否能与患者建立良好的沟通关系是重要的考查内容；而中国目前尚无统一的医学生沟通能力测试标准，且少有医学院校将医学生沟通能力纳入成绩考核。

4 建议

4.1 提高对医学生人文素养的重视程度

我国大部分医学生只关注专业能力提升，而忽视人文素养在治疗中的重要性，一部分原因是在目前的中国医学教育中，人文素养没有得到学校及教师的足够重视，医学生误认为只要具备专业知识与临床技能就足以面对毕业后的临床工作。但医乃仁术，医学蕴含着丰富的人文价值和社会属性，医生不能只关心疾病，还应让患者感受到足够的尊重、理解和关怀。医学生作为未来的医务工作者，扮演着救死扶伤的重要角色，对医患关系融洽乃至社会和谐发展起着至关重要的作用。良好的人文素养不仅能够让患者充分感受到理解和关怀，从而更好地增强战胜病魔的信心，还能帮助医患建立信任关系，让医患矛盾迎刃而解。因此，加强医学生的人文素养教育刻不容缓。

4.2 开设医患沟通相关课程

我国医学院校课程设置普遍缺乏医患沟通方面的内容。郝徐杰等[4]对北京大学医学部临床教师及长年制医学生进行了调研，数据显示只有10%左右的学生和教师提出有必要增设医患沟通教育课程，可见医学院校医患沟通教育尚未引起广泛重视。近年来，虽然国内部分高校开始关注医患沟通教育，但起步较晚，且开设的医患沟通课程多为选修课。与中国相比，美国的医学教育对医患沟通教育的重视程度较高，美国95.65%的医学院校开设了医患沟通技能培训课程[5]，将医患沟通教学贯穿整个医学教育过程，每学年分别设置不同的教育课程，涵盖理论知识、沟通态度和沟通技能3个方面，并分阶段传授医患沟通技能。因此，国内应强化医患沟通教育课程在医学教育中的重要性，丰富医患沟通教学形式，并适时通过量化考核提高对医学生的医患沟通要求，将医患沟通教育广泛融入医学教育体系。

4.3 重视医学生临床实习中沟通能力的培养

临床实习是医学生转变为医生的关键时期，是医学生将医学理论知识运用到临床实际的重要阶段，也是提高医学生实践水平和医患沟通能力的最佳环节。美国多数医学院校在设置医学课程时注重培养学生的临床思维，例如加州大学洛杉矶分校采用 UCLA（University of California，Los Angeles）医学教育模式，在授课的过程中引入大量真实的临床沟通案例，且授课教师多为临床一线医生，对临床现状有较好的了解，能够使学生将临床思维尽早融入基础医学课程的讲解中[6]。美国医学生在实习阶段能顺畅地与患者交流，完成采集病史、查体、咨询和健康教育等全部内容，为正式成为一名医生打下了坚实的基础。中国的医学生虽然也可以较早去医院实习，但是直接接触患者的机会非常少，多为不需要沟通的简单辅助性劳动（如注射、病案记录等），或者在一旁观看医生问诊，而观察的侧重点仍然是医学相关专业知识的应用，而非医患沟通。况且，很多带教医师本身也没有接受过系统的医患沟通培训，较难在实习阶段给予医学生这方面的指导。因此，我国应该将医患沟通教育贯穿医学生整个临床实习过程，增加医学生与患者的沟通机会，提升医学生医患沟通技能。