角色扮演、情景模拟在社区全科门诊教学中的实践探索

蒋红双，李佳颖，雷卓青，周毅江，黄婧渝，兰巧斯

（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007）

社区全科门诊是医学本科生提升技能操作水平的重要场所，在全科门诊可以接触很多初诊患者，疾病种类繁多，对临床医生的综合能力要求比较高。我国现阶段的社区全科门诊带教存在师资力量薄弱[1-2]、带教经验不足、培训过程流于形式、缺乏相应的培训计划、无行之有效的门诊带教方法等问题。绝大部分的社区全科门诊带教仍然以门诊观摩为主，加上医患关系紧张，门诊诊疗能力培养往往不足。当前社区卫生服务中心的全科医生对未分化疾病、常见病、多发病的相关认知和能力不足。社区全科医生承担着诊治慢性病、未分化性疾病、预防保健、转诊等系列服务。目前我国高等医学教育基本上都是以专科人才培养为主，全科医学教育的模式仍然是以临床专科医学教育的模式为基础，且由于全科师资力量较为薄弱，缺乏专业化师资，很多院校的全科教学由专科医生承担，教学内容过于单一，偏向于理论，其教学的形式不能体现出全科的诊疗思维以及全科的“全人”思想。因此，尝试将角色扮演、情景模拟教学法作为社区全科门诊教学方法之一，探讨其应用效果，从而为今后社区全科医生的实践培养提供依据。通过实践证明，角色扮演、情景模拟门诊教学取得良好效果，这种教学方法使在社区实践的医学本科生受益匪浅，为以后的临床实践打下了坚实的基础，优化了社区全科门诊带教方法，有助于全科人才的培养。

角色扮演法最初是美国精神病学家Moreno创立的一种心理教育方法，后来逐渐推广应用在与临床密切相关的医学课程中。角色扮演教学法通常是教师编写剧本，学生扮演医生的角色，在扮演活动中达到教学目标。角色扮演法的优势是学生为主体，教师为主导，学生的学习热情、学习兴趣、团队协作精神、创新能力得到增强，同时可以有效完成教学目标。角色扮演教学法的不足在于对教师提出了更高的要求，部分学生可能会出现活动积极性不高、对角色扮演不到位等情况，此外还会存在教师的反馈能力及指导能力不足等问题[3]。角色扮演、情景模拟教学应用于社区全科门诊带教中[4-6]，可有效提高社区全科门诊的教学质量。本研究旨在探讨社区全科门诊实施方法、教学效果评估、培训成效，以期为今后的全科门诊教学提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

选取就读于广西医科大学2016级五年制临床医学本科在基层实践基地实习轮转的60名学生为研究对象，采取随机抽样法分为实验组、对照组，每组均为30人。

1.2 教学内容

以全国高等学校教材《内科学》第九版为基础理论知识，教学以全科门诊SOAP病历（是美国临床药师协会推荐的药历书写格式）的问诊、书写教学为主，针对2016级第8、9学期开设，内容涉及患者病史采集、理论考试、SOAP病历书写。

1.3 方法

1.3.1 对照组 学员采用传统教学模式进行培训，即任课教师先在教室进行相关理论知识授课，学生听讲，强调重点，遇到不懂的问题学生可以提问，理论知识授课完成后，进行门诊带教，学生以观摩为主。在门诊接诊的过程中观看教师接诊、查体，遇到问题进行提问。

1.3.2 实验组 对应用角色扮演、情景模拟教学法的学生采用统一的理论培训，并对该教学法进行讲解，按照固定的形式进行门诊带教。教师扮演患者，学生扮演医生进行问诊，并根据病史采集情况制定下一步诊治方案。针对核心的内容，扮演者遵循“不问不答”原则，同时在采集病史中设置情景障碍，考核临床思维及应变能力。角色扮演、情景模拟结束后，对于整个过程进行反馈，评价各环节中存在的优点及不足，最后学生根据病史采集情况书写一份反思性SOAP病历，总结收获并分析不足之处。

采用角色扮演、情景模拟法进行门诊教学，教学的具体实施内容主要包括教学前准备、教学实施、教学反馈与评估、书写反思性SOAP病历。（1）教学准备阶段。根据本科实习教学大纲及考核目标编写剧本、考核题目及评分标准，考核的主要目标为病史采集的能力、全科临床思维、健康教育能力、医患沟通能力、团结协作能力等。门诊接诊采用角色扮演、情景模拟的形式，由1名主治医师及以上职称教师扮演患者，其中一个学生扮演医生的角色，其余学生扮演观察者及评委。（2）教学实施。学生扮演医生的角色，领取考核题目后，对接诊患者进行病史采集，需在接诊的过程中根据患者提供的症状、体征、生化检查做出进一步诊断及治疗，告知患者相关注意事项，采集病史的整个过程为15分钟。教师扮演的患者对核心问题做到不问不答，并根据剧本设置障碍，提高难度。（3）教学反馈与评估。首先学生扮演者对接诊的过程进行自我评价，其余观看的学生对其进行反馈，最后患者的扮演者（教师）按照评分标准对医生的扮演者（学生）一一反馈，持续时间为10分钟左右。（4）作业。书写SOAP反思病历提交给带教教师修改并存档。

1.4 教学效果评估

1.4.1 成绩考核 对两组学生的评价采用统一评价标准，分别在理论考试、病史采集能力、SOAP病历书写3个方面进行评价。

1.4.2 自我反馈 以问卷形式，全体参加教学研究的学生通过不记名方式填写问卷，收集两组学生对教学方法的反馈信息，包括对两种学习方法感兴趣的程度、对教学效果的满意程度以及是否有助于提高医患沟通能力、对今后的临床思维和临床技能操作是否有帮助等。

1.4.3 评分条目 客观评价包括轮转结束后分别对实验组及对照组进行出科理论考核、病史采集考核、SOAP病历书写，由两名主治医师依照评分标准进行评分，采用百分制评价。主观评价通过问卷调查获得，问卷的主要内容包括医患沟通能力、临床技能操作能力、全科临床思维能力、团结协作能力，计分分别为不合格1分、需改进2分、合格3分、良好4分、优秀5分，对教学模式的学习兴趣分别为非常不感兴趣1分、无兴趣2分、一般3分、有兴趣4分、非常有兴趣5分，各条目以得分≥3分为培训效果较好。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间资料均符合正态分布，理论考试、病史采集、SOAP病历书写成绩采用独立样本t检验。评价采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩比较

两组学生在轮转1个月后进行出科考试，实验组理论考试成绩、病史采集成绩、SOAP病历书写成绩均优于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组学生出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组学生出科考核成绩比较（±s，分）

组别SOAP病历书写成绩实验组对照组t P理论考试成绩 病史采集成绩89.70±6.16 79.66±6.31-6.229＜0.001 88.43±3.50 79.80±1.88-11.897＜0.001 90.56±2.75 79.80±4.90-10.48＜0.001

2.2 两组学生对教学效果的评价

实验组在学习兴趣、医患沟通能力、临床技能操作能力、全科临床思维能力、团结协作能力方面优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 学生对教学效果的评价（n）

3 讨论

3.1 全科门诊带教的重要性

社区全科门诊服务的主要功能是为居民提供常见病、多发病的诊治，具有经济、有效的特点。我国的社区全科门诊教学较为薄弱，目前尚无统一的社区全科门诊教学模式。社区全科门诊教学往往与“三甲”综合医院的专科门诊一样，采用跟诊的教学方式，导致独立处置患者的能力得不到有效提升。教学门诊在19世纪已得到国外教育学者的高度重视，有效的社区门诊教学可以提高学生临床常见病、多发病的诊治能力，并树立以预防为主要导向、社区照顾为基础的诊疗理念。

全科医生是居民健康的“守门人”，承担着社区健康问题首诊处置的责任，并提供连续性、综合性、协调性医疗服务，对未分化疾病进行早期诊断及治疗。当前社区全科医生对未分化性疾病的认识和处理能力较低，因此提高未分化性疾病的诊治能力十分必要。在社区全科门诊带教中提升带教能力，有助于及时识别未分化性疾病，并进行有效转诊。

3.2 全科门诊带教的尝试

目前社区的全科门诊带教方法相对比较单一，主要以传统的观摩方式为主，学生参与实践的机会不多，不利于临床诊疗能力的培养。现有的社区全科门诊带教的教学模式不能适应新形势下全科医生培养的要求，社区全科门诊教学仍处于探索阶段，目前国内外尝试了一些新的门诊教学的理论及实践探索，如美国的“学习金字塔”“能力金字塔”两大基础理论，还有“垂直门诊教学”[7]“驾校VIP培训模式”[8]等。如导师制莱斯特评估包（LAP）教学模式在北京方庄社区应用，经过培训后病史采集能力、体格检查能力、医患沟通能力等均较培训前明显提升[9]。中山及潍坊尝试开设全科专家门诊，借助“三甲”综合医院的优质师资，提升社区全科门诊的教学能力，促进人才培养[10]。门诊教学反馈是教学中非常重要的一个环节，在门诊患者就诊人数较多的情况下，很难当着患者的面进行反馈，因此部分社区全科门诊带教会采取在门诊结束后利用半小时进行集中反馈。社区全科门诊教学有待进一步优化培训模式、考核评价方案，开展门诊教学后进行跟踪管理，寻找影响培训效果的因素，从而促进社区门诊教学的培训质量不断提升。

3.3 角色扮演、情景模拟带教的优势

传统的教学模式以教师为主体，学生很难参与其中，教学质量的高低由教师的经验、授课内容深浅决定。20世纪80年代，参与式教学在课程中逐渐开始应用，在参与的实践过程中存在教学设计不足、学生参与的程度不高、教师职责弱化及评价反馈形式单一等问题。角色扮演教学法也是一种参与式教学，可有效将理论与实践相结合，提高学生的学习积极性，活跃课堂氛围，提升临床思维能力、团队协作能力。

角色扮演、情景模拟门诊教学可有效提升学生的学习兴趣、医患沟通能力、临床技能操作能力、全科临床思维能力、团结协作能力，与传统的全科门诊以观摩为主的带教方法相比有较大优势。角色扮演、情景模拟教学法分准备、实施、评估和反思4个阶段，学生在角色扮演中成为学习的主体，全程参与门诊教学，并且通过自我反馈、学生之间的反馈、教师的反馈不断提升教学质量[11]。

3.4 研究应用的成效

角色扮演、情景模拟在教学中应用广泛[12-14]，但应用在社区全科门诊带教中尚缺乏相应的经验。在社区门诊带教模式中，患者个体差异明显，主观意识强，反馈困难，在培养综合诊治能力方面效果欠佳。社区全科门诊教学十分重要，可以有效激发学生的学习兴趣，提升综合实践技能。本研究的角色扮演、情景模拟的门诊教学方法在综合理论成绩、自我满意度方面均优于传统的门诊教学方式（P＜0.05），提示角色扮演、情景模拟教学法是一种有效的教学方法，能有效提升学生的各项基本技能，有望在今后的社区全科门诊带教中推广应用。研究显示，采用角色扮演、情景模拟门诊教学方法，可以最大限度地调动学生的学习热情，相比传统教学模式，在评价分析、重复性思考和评价的过程中，建立了完善的全科临床思维，对知识的掌握更加明确。同时，适当的学习任务及压力可以使学生更加主动地学习，从而提高了其自学能力。学生通过角色扮演、情景模拟门诊学习，可对知识的掌握更加明确。

角色扮演、情景模拟教学法有一定的优势，但也存在一定的弊端，在全科门诊教学准备不充分的情况下，对教师提出了更高的要求。教师需要经常参加集体备课，及时调整剧本、考核评价标准等，持续提升门诊教学质量。由于当前全科师资力量较为薄弱，需要不断提高师资力量及带教能力，而且由于此教学模式可能会花费学生大量的课外时间，会使学生的学习兴趣逐渐下降，甚至产生排斥心理，难以达到预期的教学效果。因此，进行角色扮演、情景模拟门诊教学时不仅需要科学、合理地安排好时间，还要对教师的带教能力、组织能力加强培养，使两者达到共赢。因本研究样本量偏少，时间、地点的限制性，能否全面客观地反映教学方法的有效性有待进一步研究。若将来条件成熟，可进一步扩大样本量，更全面地评估角色扮演、情景模拟教学方法。