“三步反馈法”在全科住院医师规范化培训门诊教学中的应用和效果评估

蔡佩芬，金沈樱，项渊月，任天成*

（1.南京医科大学附属江宁医院，江苏 南京 211100；2.江苏卫生健康职业学院，江苏 南京 210036）

全科住院医师规范化培训是培养面向社区的优秀全科医师的重要途径[1]，全科门诊是全科医师工作的主要场所，综合医院的全科门诊具有首诊患者多、未分化疾病及多病共存患者多、病种齐全等优点[2-4]，可以较好地训练住院医师的全科临床诊疗思维，培养以人为中心的全科理念。《住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）全科培训细则》中已对各个轮转科室门诊教学时间提出了具体要求，从中可以看出，门诊教学在全科住院医师规范化培训中的权重越来越高。但是现阶段我国全科住院医师规范化培训模式还处于发展阶段，门诊教学是其中的薄弱环节，门诊教学流程和规范尚没有统一的实施标准[5]。因此，各住院医师规范化培训（以下简称“住培”）基地均在探索符合医院实际情况的门诊教学模式，包括浙江大学附属邵逸夫医院的“垂直教学”、浙江大学医学院附属第一医院的“GPIP”全科带教模式等[6-7]。

反馈教学法由刘显国于1994年首次提出[8]，强调将学习结果反馈给教师和学生，通过调整教与学来查漏补缺，使学生能够掌握教学内容，也促使带教教师调整教学方法和内容。因此，实时的教学反馈对学生的学习与教师的教学都具有促进作用，尤其适用于临床教学[9]。在以往的教学过程中，带教教师对学生的表现存在反馈不足甚至不反馈的现象，随着住培师资带教水平的提高，教学反馈成为教学过程必不可少的一个重要部分，一批教学反馈的方式方法，如“三明治反馈法”“微信反馈”“视频反馈”等也在教学过程中被积极尝试[10-12]。如何激发住院医师积极思考，切实提高住院医师的岗位胜任力是带教教师要积极探索的课题[13]。因此，本文在借鉴国内外较成熟的全科门诊教学方法的基础上，结合我院实际情况，在全科门诊教学过程中初步尝试“三步反馈法”，有效提高了全科住培医师对常见症状学内容的掌握程度，也促进了带教教师教学方法的改进，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在南京医科大学附属江宁医院参加全科住院医师规范化培训的2018及2019级住培医师共30名，其中“5+3”全科住院医师12名，“3+2”助理全科医师18名；男性6名，女性24名；本科学历12名，大专学历18名。将30名住培医师随机分为直接反馈组（15人）和三步反馈组（15人）。研究时间为2020年1月至6月。

1.2 研究方法

研究开始前经医院伦理委员会同意，参与住培的医师知情同意。每位住培医师每周参加一次门诊教学，接诊前由带教教师和患者沟通，签署《全科教学门诊患者知情同意书》。首先由住培医师接待患者，询问病史，进行初步的体格检查，然后向教师汇报病史，给出初步诊断，接着教师补充询问病史并处理患者，住培医师在旁边观察，接诊后住培医师选择一个典型病例书写SOAP病历。最后带教教师对住培医师的接诊过程给予反馈，住培医师评价对自身接诊过程是否满意、对带教教师的指导方法和效果是否满意。

1.2.1 直接反馈组 带教教师直接以“三明治反馈法”告知住培医师此次接诊过程的优点、不足之处及需要改进的地方，并详细地给出具体的改进建议，同时填写门诊接诊评分表及接诊评价表。

1.2.2 三步反馈组 首先由住培医师进行自我评价，分析自己接诊过程有无遗漏或需要改进之处。

其次由带教教师总结接诊要点，结合患者情况，为住培医师分析该症状的问诊、查体要点、诊断思路等，穿插评价住培医师接诊过程中值得肯定的地方和需要改进的地方，并填写门诊接诊评分表及接诊评价表。

最后由住培医师详细总结本次接诊中自己的收获及以后如何改进自己的接诊过程，填写接诊评价表中的自我评价及对带教教师的满意度评价。

1.3 评价指标

统计各住培医师每次接诊的得分，分别计算两组医师的平均得分。统计住培医师对自己接诊过程、对带教教师的满意度评分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，予以t检验，计数资料采用百分率表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师接诊成绩比较

共选取30位住培医师6个月内资料完整的共计264次接诊记录，直接反馈组住培医师的接诊平均得分为（62.96±5.70）分，三步反馈组的接诊平均得分为（71.15±4.24）分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。可以看出，通过“三步反馈法”教学，住培医师的接诊能力有所提高，见表1。

表1 两组住培医师接诊的平均得分、自评得分、对带教教师的满意度评分（±s，分）

表1 两组住培医师接诊的平均得分、自评得分、对带教教师的满意度评分（±s，分）

项目 直接反馈组 三步反馈组P接诊平均得分自评得分对带教教师的满意度评分62.96±5.70 32.00±2.40 66.00±5.20 71.15±4.24 42.10±7.01 77.45±5.50＜0.001＜0.05＜0.05

2.2 两组住培医师接诊后的满意度比较

接诊完成后，住培医师对自己的接诊过程进行评价，三步反馈组住培医师自评得分为（42.10±7.01）分，明显高于直接反馈组的（32.00±2.40）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。对带教教师的满意度评价中，三步反馈组评分为（77.45±5.50）分，明显高于直接反馈组的（66.00±5.20）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 “三步反馈法”提高了住培医师学习的主动性和积极性

门诊教学是全科住院医师规范化培训的重点和难点，在“三步反馈法”中，住培医师接诊完成后立即进行自我分析和总结，可以直面自己的不足和短板，及时对存在的不足进行改进。然后在带教教师的分析下，重新审视自己接诊的全过程，复习相关知识点，再通过第三步骤自己总结接诊过程，再次复习相关知识点，由短时记忆进入长时记忆阶段，增加了基础知识的积累，完善了临床思维。另外，通过不断审视自身优、缺点，找到改进方法，可以提升自信，从而提高接诊的主动性和积极性，提升了培训质量。

3.2 “三步反馈法”促进了带教教师教学水平的提高

在“三步反馈法”中，带教教师需根据住培医师接诊的实际情况及时总结住培医师的优点及不足之处，并结合患者情况，为住培医师梳理相关知识点，给出改进建议，这样对带教教师的要求更高。带教教师需对每一种疾病从“生物—心理—社会”层面有全面而深刻的认识，且要对住培医师在医患沟通、病历书写等各方面给予指导，促使带教教师不断加强自我学习，提升带教能力。

3.3 “三步反馈法”的局限性

全科门诊病种繁杂，以未分化疾病及多病共存患者为主，接诊存在一定难度，门诊接诊所需时间较长，住培医师问诊后带教教师补充询问，接诊后充分反馈，这样接诊总时间大大延长，在普通门诊实施过程中有局限性。因此，“三步反馈法”更适合在教学门诊中应用，每次可接诊2～3名患者，求“精”而不求“多”，更易于住培医师接受。同时也要注意到，“三步反馈法”是我院全科带教教师的初步尝试，目前尚缺乏规范的操作标准和有效的评价系统，需要广大带教教师进一步研究和完善。此外，由于该研究入选人数较少，住培医师学历不同，基础临床水平差异较大，且研究开展时间较短，所得结论尚需要后续教学活动的深入开展以进一步验证。