单边双通道内镜下腰椎神经根袖囊肿切除术1例报告并文献复习

吴俊杰 宋若先 杨阳 常正奇 于秀淳

作者单位：1潍坊医学院临床医学院，山东潍坊，261053；2中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院骨科，山东济南，250031

神经根袖囊肿是一种位于神经根的良性病理病变，其特点是神经根的内膜与束膜之间形成内含脑脊液的囊性结构，是含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿（即Tarlov囊肿）中的特殊类型[1]，最初是由Tarlov[2]在尸体解剖研究时首次发现了脊柱囊肿并进行了报道，后来有更多的学者发现并报道了不同类型的脊柱囊肿，后经Nabors等[3]的总结及完善，最终将脊柱囊肿分为三型，即：Ⅰ型（硬膜外脊膜囊肿，无脊神经根纤维）；Ⅱ型（硬膜外脊膜囊肿伴脊神经根纤维）；Ⅲ型（脊髓硬膜内脊膜囊肿）。神经根袖囊肿的致病因素目前尚不明确，一般认为与先天发育异常和后天继发创伤、炎症等有关。对于神经根袖囊肿的治疗，目前虽有多种治疗手段，但对于最佳手术方式尚未达成共识。随着脊柱微创理论知识的完善和相关手术器械、手术技术的不断优化和发展，单边双通道技术的手术适应证逐渐扩大。本院收治1例腰椎神经根袖囊肿的病例，行单边双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）手术治疗，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，28岁，因“间断腰痛8年，加重伴右下肢疼痛、麻木2个月”于2020年8月入院。查体：步入病房，腰椎生理曲度存在，腰椎屈伸活动无明显受限，下腰椎棘突及棘突间压痛、叩击痛，无肢体放射，鞍区皮肤感觉正常，双下肢皮肤感觉、肌力及肌张力正常，双手握力可，右侧直腿抬高试验50°阳性，双侧“4”字试验（-），双侧膝腱反射（++），双侧跟腱反射（++），双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。双侧巴氏征（-），VAS评分6分。入院后完善相关检查，血常规、肝功、肾功、凝血五项、血沉、C反应蛋白等检验结果均正常。腰椎X线、CT、MRI及增强MRI检查结果如图1-4所示。诊断腰椎管内神经根袖囊肿（L5/S1）明确。排除手术禁忌证后行经皮穿刺单边双通道内镜下神经根袖囊肿切除术。

图1 术前腰椎X线片：A.正位；B.侧位

图2 术前腰椎CT，可见L5/S1水平右侧椎间孔区（所示）异常密度：A.矢状位；B.横断位

图3 术前腰椎MRI，可见L5/S1水平右侧椎间孔区（所示）一类圆形长T1长T2异常信号影，与神经根关系密切：A.矢状位T1WI像；B.矢状位STIR像；B.横断位T2WI像

图4 术前腰椎增强MRI，边缘未见明显强化（所示）：A.矢状位；B.冠状位；C.横断位

手术经过如下：全麻成功后，患者取俯卧位，在C型臂透视下行L5及S1右侧椎弓根体表投影并做体表标记（见图5A、5B），术区常规消毒、铺巾，护皮后，以L5椎弓根下缘及S1椎弓根上缘体表投影处分别做一长约1 cm的手术切口，以圆锥分别置入L5及S1右侧椎板（见图5C、5D），C型臂透视见位置良好后，连接内镜系统及射频系统，以刨削刀自L5椎板下缘、棘突根部及S1椎板上缘做软组织成形，射频止血，建立工作通道，磨钻磨除部分L5椎板下缘，咬除部分黄韧带，显露椎管，射频清理硬膜外脂肪后显露硬膜囊及S1右侧神经根，见S1右侧神经根腹侧有一囊性肿物（见图5E），边界清楚，与周围组织无明显粘连，大小约为0.2 cm×0.2 cm，切除部分囊壁，见其内为清亮脑脊液，射频成形神经根袖及神经根外膜，见囊肿切除满意，神经根松弛，退出内镜系统，无菌敷料包扎手术切口，结束手术，取出的囊壁组织留送病理检查。病理回报提示：纤维脂肪组织伴厚壁血管增生，并见少量神经束，符合神经根袖囊肿（见图6）。术后患者腰痛及下肢疼痛症状较术前明显好转，查体见患者右侧直腿抬高试验转阴性，VAS评分由6分降为2分，患者JOA评分改善率为50%，复查MRI见图7，术后3个月患者JOA评分改善率为100%，复查MRI见图8，术后14个月复查MRI见图9，未见复发征象。

图5 A、B.C型臂透视下体表定位并标记；C、D.置入工作通道；E.术中视野，可见S1神经根及神经根袖囊肿

图6 术后病理（×100）示纤维脂肪组织伴厚壁血管增生，并见少量神经束，符合神经根袖囊肿

图7 术后2 d复查MRI示原L5/S1水平右侧椎间孔区囊肿切除彻底无残留：A.矢状位STIR像；B.横断位T2WI像

图8 术后3个月复查MRI，未见复发征象：A.矢状位STIR像；B.横断位T2WI像

图9 术后14个月复查MRI，未见复发征象：A.矢状位STIR像；B.横断位T2WI像

2 讨论

“单边双通道内镜（UBE）技术”的概念于2017年由Heo等[4]首次提出，并将其用于腰椎椎体间融合手术。而该技术的前身可以追溯到1996年由De Antoni等[5]报道的关节镜辅助下两个独立通道在腰椎手术中的应用。随着理论知识的完善和相关手术器械、手术技术的不断优化和发展，双通道技术逐渐被应用于临床。Soliman等[6]于2013年首次报告采用双通道灌注式内镜（irrigation endoscopic discectomy，IED）微创技术治疗腰椎间盘突出症，并于2015年报告将此技术用于治疗腰椎管狭窄症，行内镜下椎管减压[7]。而2016年Hwa Eum等[8]报告将经皮双通道内镜减压技术（percutaneous biportal endoscopic decompression，PBED）用于腰椎管狭窄症的椎管减压。而国内则是从2018年开展腰椎UBE手术，用于治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症[9]。由于UBE技术具有手术创伤小和康复过程快等优点，而且具有镜下手术视野范围大，接近开放手术，且结构辨认清晰，手术操作灵活方便，手术器械要求简单等优势，使UBE手术技术在临床中的应用范围逐渐扩大，有文献报道[10]称UBE技术已经应用于腰椎椎板间开窗髓核摘除术（腰椎间盘突出症及其特殊类型、椎管内假性囊肿[11]及关节突囊肿、腰骶段椎间孔外病变等）、经后路腰椎椎管减压术、经后路腰椎椎体间融合术（退行性腰椎滑脱、腰椎滑脱并峡部裂、腰椎管狭窄症）等，手术节段也从腰椎逐渐扩展到颈椎和胸椎。到目前为止，查阅国内外相关文献，尚无UBE技术用于腰椎神经根袖囊肿切除的报道。

MRI是Tarlov囊肿诊断与鉴别诊断的首选检查方法，也是诊断该疾病的“金标准”。Tarlov囊肿[12]可单发或多发，在MRI上可呈圆形、卵圆形、串珠样或不规则形，边界清楚，信号与脑脊液相似，在T1加权像上呈均匀低信号，T2加权像上呈均匀高信号，增强扫描囊壁无强化。可与椎管内神经鞘瘤[13]相鉴别，后者瘤体实质部分T1加权像多呈等信号，T2加权像多呈等信号或稍高信号，坏死囊变区因含水量较多而在T1加权像上呈中、低混杂信号，T2加权像呈中、高混杂信号，增强MRI呈典型的环形或花边样强化。本病例L5/S1水平右侧病灶的MRI表现与文献报道相符，结合患者的症状与体征，诊断腰椎神经根袖囊肿明确。

腰椎神经根袖囊肿是Tarlov囊肿中的特殊类型，查阅国内外相关文献，Tarlov囊肿好发于S2-S4水平，而发生于L5/S1水平的鲜有报道，且仅是在文献中提及或以个案的形式报道[14-16]。关于Tarlov囊肿治疗方式的选择，根据2019年中华医学会神经外科学分会撰写的《骶管囊肿诊治专家共识》，对于无症状的Tarlov囊肿患者予以随访观察；对于有症状的首次就诊患者可先行保守治疗，包括非甾体类抗炎药、止痛药、激素及物理疗法；对于有症状但是要求微创、拒绝手术或有手术禁忌证的患者可行CT引导下经皮单纯囊肿穿刺抽吸术（目前该技术不推荐作为治疗手段，可作为诊断手段）和经皮穿刺抽吸、纤维蛋白胶注射填塞治疗[12]。而用于治疗Tarlov囊肿的手术方式有囊壁部分切除+神经根袖套成形术、自体脂肪/肌肉-蛋白胶囊肿显微填塞术、囊肿分流术（囊肿-腹腔分流术、囊肿-蛛网膜下腔分流术）、钛夹夹闭囊肿、球囊辅助瘘管封堵术等。由于国内外对于Tarlov囊肿的研究主要是单中心回顾性研究，缺乏前瞻性、多中心、随机对照临床试验，难以直接评价每种手术方式的优劣，且国内外专家学者对于Tarlov囊肿的手术治疗方式存在较大的争议。

UBE技术具有手术创伤小、视野广、器械简单、操作灵活、术后康复快等优势[10]，为其在临床的广泛应用创造了条件，同时也为腰椎神经根袖囊肿（包括Tarlov囊肿）的治疗提供了一种新的治疗思路和手术方案。但是，UBE技术也同样存在不足，有文献报道称，相对于其他微创技术：一方面，UBE技术使用两个入口，在手术空间的构建过程中会对入口之间的软组织（肌肉、韧带和筋膜）造成损害[17]；另一方面，盐水冲洗在整个手术过程中对椎旁肌周围的组织造成比传统微创手术更大程度的损伤[18]。

本研究的局限性在于：本案例为个案，其结果可能存在一定的偏倚，故不能证明UBE技术广泛适用于神经根袖囊肿的治疗；术后随访时间短，远期疗效及是否存在复发需要进一步验证。