自制微型平行牵引架在指骨关节内骨折中的应用

刘延子 陈树涛 张成

指骨关节内骨折是一种临床常见伤和多发伤，多由直接暴力引起，其治疗一直是临床医生面临的难题。传统的石膏或小夹板固定难以达到良好的复位固定效果，且固定时间长，不利于早期功能锻炼，易导致关节僵硬等不良后果，利用微型钢板等切开复位内固定也难以起到良好的固定效果，且骨膜的广泛剥离影响骨愈合。自2018年3月至2020年5月，笔者利用自制微型平行牵引架治疗指骨关节内骨折，取得了良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①新鲜指骨关节内骨折；②无肌腱完全断裂及严重神经、血管损伤情况；③病例资料完整，积极配合治疗。排除标准：①全身严重复合伤患者；②严重基础性疾病不能耐受手术。

1.2 一般资料

本研究纳入31例指骨关节内骨折患者。其中，男20例，女11例；年龄13～60岁，平均31岁；累及近指间关节17例，远指间关节14例；机器伤11例，交通事故伤9例，运动损伤7例，打架斗殴伤4例；受伤至手术时间为1～6 d，平均2.3 d。手术由同一组医生完成，已通过山东省淄博市第七人民医院伦理委员会审批（2018-02），患者均签署了知情同意书。

1.3 手术方法

均采用臂丛麻醉或全身麻醉，消毒铺单后，将1.5 mm克氏针平行于关节面横穿入骨折近端指骨内，距手指两侧约5 mm处将克氏针向远端折弯90°，约平指尖处或略超过指尖处将克氏针两端弯钩开口朝向远端；将1枚1.0 mm克氏针平行于关节面横穿靠近骨折远端处，两端弯钩与1.5 mm克氏针钩连可滑动；于远离骨折远端处平行于关节面穿入第3枚1.0 mm克氏针，距手指两侧约2 mm处将该克氏针向远端折弯90°，于指尖近端，即位置在1.5 mm克氏针末端近端处弯钩开口朝向近端。将橡皮筋套于两个弯钩处，利用橡皮筋弹力克服伸屈肌力量，复位短缩的指骨支架，并通过其牵引力联合关节囊软组织铰链作用复位骨折，C臂透视骨折情况、关节间隙情况，通过改变橡皮筋数量及两侧橡皮筋强度来进一步调整，充分纠正短缩和侧方移位，直至良好复位并固定。

1.4 术后处理

术后予以止痛、消肿等对症处理。术后定期复查X线片，根据复查情况自行调整两侧橡皮筋强度，纠正短缩或侧方移位等。术后前3 d每日换药与针道护理，之后隔日换药。术后4周开始行功能锻炼，术后6～8周根据骨折愈合情况去除牵引架。

1.5 评价指标

观察并记录骨折复位情况，有无感染等并发症，记录骨折愈合时间，随访进行手功能TAM评分。

2 结果

31例患者均获得随访，随访时间8～21个月，平均13.5个月。31例患者骨折顺利愈合，愈合时间6～10周，平均7.1周，未发生骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合等情况。随访TAM评分：优25例，良4例，可2例，优良率为93.5%。1例患者针道口处浅表感染，通过多次换药治愈，未发生其他感染等并发症。

典型病例：患者，男，52岁，因“摔伤致右手第四指疼痛1 h”入院，诊断为右手第四指中节指骨基底部关节内骨折。于伤后1 d进行手术，治疗效果较好（见图1）。

图1 A、B.术前X线片；C、D.术后3周X线片；E、F.牵引架外观照；G、H.去除牵引架后X线片；I、J.去除牵引架后外观照，患者屈伸活动度良好

3 讨论

指骨关节内骨折在临床很常见，治疗方法包括石膏外固定、钢板固定、克氏针固定等，各有优缺点[1-2]。石膏固定操作简单，但是复位困难，且难以维持良好复位，常导致指骨短缩或畸形愈合，长时间固定易导致关节僵硬，严重影响功能[3-4]。传统切开复位钢板内固定，软组织破坏大，内固定物对肌腱造成不同程度激惹，术后容易发生肌腱粘连，对血运及软组织的破坏易造成骨折延迟愈合、不愈合甚至钢板外露等，影响手术效果；克氏针轴向贯穿固定，破坏邻近关节，影响功能锻炼，骨折块较小时固定困难，影响患指功能，易导致创伤性关节炎等[5-9]。

笔者采用自制微型平行牵引架治疗指骨关节内骨折，它是根据牵引弓原理，利用橡皮筋弹力牵拉及关节囊软组织铰链作用来实现闭合复位，操作简单，复位效果好，无需使用特殊复杂工具，仅普通电钻和克氏针即可，手术时间短，出血少，术后可以动态调整，及时有效纠正短缩移位或侧方移位等，利于骨折愈合，并且成本低，减少患者花费。复位时一般闭合复位即可，骨折块移位明显时，可应用克氏针撬拨复位或者固定，无需切开复位，减少了对软组织、肌腱的激惹及对血运的破坏，减少切口并发症，骨折愈合率高，且不破坏邻近的关节，可以实现早期功能锻炼，减少关节僵硬的发生，尤其适用于骨折处软组织条件不佳、污染严重的患者：该类患者如果采用切开复位会进一步破坏皮肤软组织等，对血运进一步破坏，术后出现切口发症几率较大。而采用微型平行牵引架闭合复位治疗，可以最大限度保护软组织，减少术后切口并发症，提高手术成功率。但是自制微型平行牵引架也存在一定的缺点，对于严重粉碎关节内指骨骨折，闭合复位存在一定难度，需要辅助小切口复位；该治疗方式一般更适用于PIP关节，对于DIP关节来说，远端骨质较小，该装置较难使用，而且对于陈旧性关节损伤，该自制微型架牵引的力量可能不足以使骨折复位。另外，本研究病例数量较少、随访时间较短，仍需要大量病例及长期随访的深入研究。

综上所述，自制微型平行牵引架治疗指骨关节内骨折创伤小、操作简单、固定牢靠、可以动态调节，利于骨折愈合，是一种疗效可靠、经济实用的治疗方案，值得临床进一步推广应用。