青少年胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折闭合与切开复位螺钉内固定的疗效分析

辜刘伟 刘冬雪 周霖 刘德森 王玉琦 阮思源 曹洪

在青少年骨折类型中，踝关节骨折很常见，其发病率仅次于桡骨骨折，而在青少年踝关节骨折中胫骨远端Salter-HarrisⅡ（S-HⅡ）型骨骺骨折最为常见，其发病率约占胫骨远端骨折的40%，且绝大部分合并腓骨骨折[1-2]。据文献报道，在青少年胫骨的纵向生长机制中，胫骨远端关节面的作用约占50%，所以当因各种因素导致胫骨远端骨骺损伤移位时，有可能使骨骺过早闭合，从而严重影响患侧胫骨的纵向生长，致患者行走畸形[1]。所以，在胫骨远端骨骺骨折的治疗中，保护骨骺及骨折复位尤为重要，现在对于骨折移位较大的胫骨远端骨骺骨折多采用手术复位治疗。随着闭合复位内固定技术的兴起，使得骨折手术逐渐向微创及简便的方向发展，但有可能出现术中复位不彻底及难以复位的情况[2]。现对本院骨科中心收治的52例胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折的青少年患者进行回顾性分析，比较切开与闭合复位空心钉内固定的术后疗效，为今后诊治青少年胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折提供初步依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄为11～18岁，其骨骺未闭合；②胫骨骨折类型为S-HⅡ型骨骺骨折；③无危害其生命的严重疾病，如严重心脑血管畸形或疾病、窒息等；④患者无先天的足踝畸形及运动障碍；⑤均为闭合型骨折，骨折部位无明显污染伤口；⑥随访达2年以上。

排除标准：①胫骨骨骺二次或多次损伤患者；②合并内分泌及免疫系统等疾病严重影响肢体发育者；③合并严重血液系统疾病，如凝血功能障碍、下肢血管发育畸形等；④不愿意手术，选择保守治疗者。

对符合纳入标准的本院2015年10月至2019年10月收治的52例胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折的患者纳入回顾性研究。在收治的52例患者中，平均年龄约12.43岁，受伤机制包括交通伤、运动受伤及其他等，受伤至手术时间约6 d，所有患者均为闭合型骨折，不合并血管、神经损伤。其中骨折移位≥3 mm共20例，合并腓骨骨折患者共22例，两组在受伤至手术时间比较差异有统计学意义，但在其余的术前基本情况方面的差异无统计学意义。其术前特征对比见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组术前基本特征对比表

1.2 手术方法

所有患者入院后均行X线检查，包括双侧踝关节正侧位及斜位片，并进一步行CT检查明确骨折类型及移位程度。明确骨折类型后，所有患者行消肿、镇痛、制动等对症治疗，待肿胀消除后，进行切开复位空心钉固定或者闭合复位空心钉固定。切开复位空心钉内固定组有外踝骨折患者，首先根据骨折移位程度选择适合的手术方式。之后，在患侧延内踝前侧手术切开，并注意保护大隐静脉及隐神经，逐步分离皮下及肌肉暴露骨折端。使用巾钳夹住并牵拉骨折端，清除骨折端镶嵌的血肿、软组织及碎骨屑后，牵拉解剖复位使用巾钳夹住复位固定，C臂透视复位良好后，使用克氏针临时固定，沿克氏针植入合适的空心钉固定，再次C臂透视骨折复位良好并确保空心钉未穿过骺板，拔除克氏针，规范冲洗、缝合手术切口，并行石膏外固定。闭合复位空心钉内固定组在腰硬联合麻醉后行牵引闭合复位，C臂透视复位良好后，用克氏针临时固定，沿克氏针植入合适的空心钉固定，再次C臂透视骨折复位良好并确保空心钉未穿过骺板，并行石膏固定。

1.3 术后康复及锻炼

术后预防感染，患肢行石膏固定3～4周，期间嘱患者行足趾活动及下肢支腿抬高锻炼，预防深静脉血栓形成，并在术后1、2、3、6、12及24个月行X线检查观察骨折愈合情况及骺板发育情况。拆除石膏后，积极行患肢踝关节屈伸功能锻炼，避免肌腱与软组织粘连导致关节僵硬。

1.4 评价指标

一般指标：手术时间、术中出血量、住院时间。均随访12个月后进行AOFAS（American Orthopedic Footand Ankle Society）踝-后足评分，以疼痛（40分）、下肢活动（50分，包括有无活动受限、最大步行距离、地面步行、有无步态异常、前后足活动度及有无内翻外翻等）、足部对线（10分）为评价指标，并以100分为标准，≥90分为优秀，75～89分为良好，50～74分为尚可，＜50分为差。并随访24个月，观察患者X线骨折愈合情况及骨骺线发育闭合等并发症情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对收治的52例患者均进行24个月的随访。两组在手术时间上无明显差异（P＞0.05）；与切开复位组相比，闭合复位组术中出血量更少，术中对患肢皮肤血供的影响更小，术后皮肤条件较切开复位内固定组更好，但术后皮肤坏死率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在术后对足踝关节功能的影响，如行走疼痛、行走不稳等，闭合复位组均较切开复位组对足踝功能影响小，但在对骺板早闭的影响并无统计学意义［双下肢不等长差距切开组约（3.28±2.64）cm，闭合组为3.29 cm］。术后足踝内外翻畸形的发生率比较，差异无统计学意义（两组患者均为踝关节内翻畸形，切开组胫骨关节面角为84.94°±0.32°，闭合组为84.32°），但闭合复位内固定组的平均住院时间更短。两组术后AOFAS踝-后足评分优良率方面，闭合复位组术后优良率（93.75%）较切开复位内固定组（70.00%）更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体统计数据见表2。

表2 术后足踝特征对比表

典型病例1：患者，女，12岁，运动中摔伤致左足踝疼痛肿胀伴活动受限，诊断为左胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折，行切开复位螺钉内固定术，术后1年见骺板早闭，双下肢长度差异约为3.12 cm（见图1）。

图1 A、B.术前CT；C、D.术后15 d左踝关节正侧位X线，骨折复位后位置良好；E、F.术后1年左踝关节正侧位X线，示骨折线已愈合，但出现骺板早闭征象；G、H.去除螺钉内固定后复查的左踝关节正侧位，见骨折愈合良好，骺板早闭

典型病例2：患者，女，13岁，摔伤致右足踝疼痛肿胀伴活动受限，诊断为右胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折，行闭合复位螺钉内固定术，术后足踝功能恢复良好（见图2）。

图2 A、B.术前正侧位X线；C.术中牵拉后使用复位钳闭合复位，骨折复位后位置良好；D、E.术后2 d右踝关节正侧位X线，示骨折及内固定位置良好；F、G.术后6个月X线示骨折线模糊；H、I.去除螺钉内固定后复查的右踝X线，见骨折愈合良好

3 讨论

胫骨远端骨骺骨折是青少年常见的下肢损伤，与成人胫骨远端骨折相比，其受伤原因及机制常常为间接暴力因素，小腿与足的外力旋转导致足踝各处韧带的猛烈牵拉，距骨与踝穴撞击形成踝关节骨折，而青少年踝关节骨折累及骺板，使其具有与成人胫骨远端骨折截然不同的特点[3-4]。青少年骨骺骨折常常根据Salter-Harris分型分为5型：Ⅰ型为骨骺分离，Ⅱ型为骨骺分离伴随干骺端骨折，Ⅲ型为单纯的骨骺骨折，Ⅳ型为骨骺与干骺端均骨折，Ⅴ型为骺板挤压塌陷移位[5-6]。而在青少年胫骨下端骨骺骨折中，胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折最为常见，其发病率约为胫骨远端骨折的40%，而在胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折远期的并发症中，骺板早闭以至于患肢生长受限，双下肢畸形、不等长为最重要的并发症[1,3,7]。所以在青少年外伤致踝关节肿胀疼痛、功能受限等病症的诊断及治疗中，首先明确是否有骨折及骨折是否损伤骨骺是非常重要的。踝关节正侧位及斜位X线检查为青少年胫骨下端骨骺骨折提供简单有效的诊断依据，而CT重建能对骨折骨块移位及骨块大小进行更进一步清晰的显示，为制定治疗方案提供更准确的影像学依据。

目前对于胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折，临床上的治疗方法较多，有传统的闭合复位石膏外固定，也有如今倡导的闭合或切开复位螺钉、钢板等内固定手术。在魏伟强[8]的研究中发现，手法复位石膏外固定组与手术切开复位内固定组相比，其术后踝关节评分的优良率明显低于手术切开复位内固定组，且其术后并发症及骺板早闭的发生率较高。有学者研究表明，在闭合复位过程中，由于骨折断端可能有骨膜、血凝块及软组织嵌入，骨折移位较大，复位不完全，有可能影响骨骺骨折区域的骨折愈合及骺板的生长，以至于导致足踝畸形、骺板早闭、双下肢不等长等并发症[7,9-11]。但对于闭合复位，一些学者认为当骨骺骨折移位小于3 mm时，选用闭合复位可以治疗大部分胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折，且认为其骨折不需要解剖复位[1-2,6]。周亚东[12]在治疗小儿骨折的病例中也认为，在软组织损伤较严重时，大范围的手术剥离等会进一步加深损伤，影响局部血运，增加感染几率，导致皮肤并发症及骨折延迟愈合。

本研究对胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折青少年患者分别采用闭合复位螺钉经皮内固定及切开复位螺钉内固定，术后发现闭合复位经皮螺钉内固定在对皮肤血供影响较小、术中出血量少等方面有较大的优势，且其术后并未出现骺板早闭等并发症的发生率升高等情况。并且在术中发现，切开复位时，会暴露并有可能损伤骺板，这无疑会影响术后骨骺的生长发育，可能造成术后骨折畸形愈合。在Thomas和Hennrikus[1]的研究中发现，45例移位较小的患者采用石膏治疗，6例骨折移位平均为5.7 mm的患者采用闭合复位石膏固定治疗，预后均较好，其骺板早闭及双下肢不等长等并发症的发生率均较低。在Asad等[5]对切开与闭合治疗儿童胫骨远端骨骺骨折的Meta分析中显示，骺板早闭在切开与闭合疗法中的发生率均较低，且无明显差异，表明切开与闭合疗法在儿童胫骨远端骨骺骨折均可使用，且术后恢复效果无明显差异。

但对于青少年胫骨远端骨骺骨折，有研究显示青少年的骨折愈合与塑性能力较儿童差，其术后骨骺骨折的畸形愈合较儿童多。所以在对青少年胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折的治疗中，临床医师应尽量减少对骨骺的破坏，减少手术对骺板的影响，并对骨折移位进行解剖复位，本研究中切开与闭合复位内固定两种手术方式对骨折解剖复位无明显差异，但闭合复位极大地考验了术者的临床技能操作能力，并不是所有医师均能短时间内做到骨折完美复位，所以对于青少年胫骨下端骨骺骨折应根据患者具体情况及自身临床能力进行权衡，选择最佳治疗方案，且本项研究为今后临床治疗青少年的胫骨远端S-HⅡ型骨骺骨折提供参考依据。