颊脂垫瓣修复上颌局部组织缺损19例临床分析

上颌肿瘤经手术治疗后会产生软硬组织缺损及口腔上颌窦瘘（oroantral fistula）

。传统的修补方法如单纯使用颊侧梯形黏膜瓣或腭侧黏骨膜舌形瓣修复难以达到理想的效果。颊脂垫（buccal fat pad）是存在于面颊部软组织的一种具有丰富血运的脂肪团块，其解剖位置临近上颌、提供组织量相对充足、制取简单、血供良好，是修复口腔组织缺损的良好材料

。本研究应用颊脂垫瓣修复上颌肿瘤术后局部组织缺损，关闭口腔上颌窦瘘，取得较好的临床效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020 年5 月至2021 年1 月在吉林大学口腔医院口腔颌面外科诊治的上颌良、恶性肿瘤患者19 例。男性10 例，女性9 例，年龄45 岁～65 岁，年龄中位数为54 岁。其中上颌牙龈鳞状细胞癌6 例，腭部黏液表皮样癌2例，TNM分期均为T

N

M

；腭部多形性腺瘤6 例，上颌血管性牙龈瘤5 例，所有患者术前未行其他治疗，术后均没有放疗计划，且所有病例都未侵及眶底，不涉及眶内容物下沉。本研究均征得患者知情同意后，经吉林大学口腔医院伦理委员会批准（审批号：2021 年口腔审第33 号）。

1.2 手术方法

19 例上颌肿物患者根据其病变性质及良恶性肿瘤手术原则进行切除。术后上颌局部缺损范围3.0 cm × 2.0 cm～5.0 cm × 4.0 cm，均存在口鼻相通，11 例存在口腔上颌窦瘘。制备颊脂垫瓣时，沿靠近翼下颌皱襞处的创口向后内上潜行分离，暴露颊脂垫。颊脂垫暴露后避免使用机械吸力，以防吸走组织。沿其包膜充分分离颊脂垫，边分离边轻柔拉出。在分离时尽量不破坏包膜，颊脂垫瓣与腮腺导管及面神经关系密切，制取瓣时注意保护腮腺导管和面神经分支。根据缺损大小，将颊脂垫瓣展开，覆在缺损的创面上，在无张力下与周围创缘组织水平褥式缝合，关闭上颌窦瘘。

持这种区别理论者一般都是抱着这样的前提：中国应该借鉴美国的实践。但是一方面，美国曾经的这种实践是否真的值得中国借鉴，不无疑问；其次，美国2017年的Lexmark案中，自己也已经修正了这种做法，目前在限制性条款的效力上与德国等国家保持了一致：即买方违反限制性条款，仅承担合同法上的违约责任而非专利法上的侵权责任。

暂堵压井胶塞在一定的温度(≥50℃)下，稠化剂表面黏附的疏水性物质脱离，稠化剂溶解速率加快，且交联剂中心离子释放速率加快，使得胶塞快速成胶。表2是胶塞在不同温度下的成胶时间。

3.1.1 颊脂垫解剖 颊脂垫由位于颧弓后咬肌深面的体部（前叶、中叶和后叶）及其延伸的四个突起（颊突、颞突、翼腭突和翼突）构成

，除颞突后部及翼腭突附着紧密外，其余部分与周围组织连接疏松

。颞浅动脉的面横动脉是颊脂垫体部血液的主要来源，其次为面动脉颧支、颊支和上颌动脉的咀嚼肌支，血供良好

。颊脂垫平均体积约为10 cm

，重量约9.7 g，平均厚度约6 mm

。颊脂垫瓣不仅可用于美容整形，还可用于临近组织缺损修复，可提供7 cm × 4 cm × 3 cm 的带蒂移植瓣

，能修复的最大缺损范围为6 cm×5 cm

。

禁忌证：①之前做过颊脂垫相关手术；②口腔内大于5 cm 的软组织缺损；③接受过放疗的患者；④严重营养不良、颊脂垫厚度不足的患者；⑤缺损与颊脂垫相距较远者。

当患侧上颌磨牙及牙槽骨无缺失，缺损局限在腭侧时，制备颊脂垫瓣的方法与以上略有不同。若软腭处缺损外缘创口长度超过2.0 cm（不足2.0 cm 或者创口接近腭中缝需向后延长软腭切口），从软腭缺损外侧创缘处向翼下颌皱襞方向潜行分离，越过翼下颌韧带，穿过颊肌，暴露颊脂垫。在该处可进行水平和垂直向潜行分离，形成一隧道，隧道宽度与软腭缺损处宽度相同，轻柔牵拉颊脂垫瓣通过软腭部创口进入口腔，扇形展开，以关闭口鼻腔瘘为主，修复硬腭和软腭组织缺损。

口腔上颌窦瘘是口腔和上颌窦之间相通的状态

，最常发生在拔除上颌前磨牙及磨牙时，其次为病理状态下如骨坏死、囊肿或肿瘤或先天畸形如唇腭裂等

。常用修复方法有颊侧梯形黏膜瓣法、腭侧黏骨膜舌形瓣法、股前外侧皮瓣及颊脂垫瓣法等。

1.3 随访

2)求出初始点集中所有点到拟合的空间平面的距离，以及点到圆心(x0,y0,z0)的距离与半径的差值，分别记为Fi、Di(i=0,1,2,…n)：

2 结 果

19 例患者术后随访3 个月，颊脂垫瓣均成活（图1～图3），患者均未出现颊脂垫瓣肿胀坏死、上颌窦瘘再次发生、口鼻腔相通、张口受限及面部畸形等症状。术后5 d 拆除荷包可见颊脂垫瓣呈深红色，稍有水肿，上颌缺损区塌陷，部分区域被覆白色伪膜（图2a、3e）；术后10 d，颊脂垫瓣大部分呈粉红色，塌陷减轻，表面覆盖黄白色假膜（图3f）；术后10 d 开始，嘱患者练习大张口，此时开口度约2 横指；术后1 个月，颊脂垫瓣区域已无明显塌陷，表面发生上皮化，形态、颜色接近正常黏膜（图3g），但不如正常组织光滑平坦，触诊质地略韧，开口度约2 横指；术后3 个月，颊脂垫瓣已完全上皮化，与周围组织无异，开口度3 横指（图1d、2b、3h）。

3 讨 论

3.1 颊脂垫解剖及应用颊脂垫瓣修复缺损的适应证及禁忌证

四川农村居民生活水平提高，2016年四川省农村居民人均可支配收入为11203元，比2015年农村居民人均消费支出10192元同比增长9.33%，增速比上年降低0.3个百分点，比全国平均水平高1.1个百分点。2012-2016年四川城镇居民与农村居民人均纯收入不断增加(见图1)。

3.1.2 适应证及禁忌证 ①修复各种原因造成的上颌窦瘘；②腭部肿瘤造成的软硬腭组织缺损且缺损不跨过腭中缝的术后重建；③磨牙后区的软硬组织缺损修复；④上颌骨缺损后表面软组织缺损的修复；⑤腭裂的修复

。以上缺损的范围尽量直径不超过5 cm，以免过度牵拉颊脂垫瓣，影响其厚度及血运。

随访3 个月，观察皮瓣存活、愈合情况以及是否出现颊脂垫瓣肿胀坏死、张口受限、上颌窦瘘再次发生、口鼻腔相通、面型改变等并发症。

当缺损部位主要为部分硬腭、软腭组织、累及牙齿的腭侧牙龈、牙槽突，出现口鼻腔相通时，制取颊脂垫瓣的方法同上，从最后磨牙远中颊侧龈缘向近中方向切开，止于前庭沟上约0.5 cm，颊侧创口与腭部缺损创面相连，为充分暴露颊脂垫瓣，也可在上颌结节处做一附加切口，形成一倒梯形切口，沿骨面剥离，直至暴露颊脂垫瓣，轻柔牵出，绕过上颌磨牙后区，展开修补患侧的硬软腭缺损，关闭口鼻腔瘘。颊脂垫瓣穿出黏膜处切口宽度至少应为2.0 cm，缝合创口时不宜过紧，影响血运。

3.2 上颌组织缺损、口腔上颌窦瘘常用修复方法优缺点比较

因颊脂垫瓣血运较丰富，为防止术后创面出血及防止颊脂垫瓣因重力因素下垂，影响与上颌缺损组织愈合，术中在颊脂垫瓣修复后创面上用碘仿油纱荷包局部加压包扎，加压力度不宜过紧，仅起到支撑作用，以免影响血运。患者术后24 h内，多次给予取瓣侧面颊部冷敷处置，无须加压包扎等特殊处理。术后5 d，拆除加压荷包，所有患者无创面出血症状。术后常规进行口腔护理。

3.2.1 颊侧梯形黏膜瓣 颊侧梯形黏膜瓣常用于修复直径<1 cm 的口腔上颌窦瘘孔。此法通过降低颊侧牙槽骨、减小前庭沟实现无张力缝合，会对患者后期义齿修复会产生影响

，后期必要时需加深前庭沟术或植骨等二次手术

。另外，颊侧梯形黏膜瓣较薄，深面缺乏骨支撑时，常常会再次出现上颌窦瘘。

一一边溪(“边溪”，《全宋诗》作“溪边”)石，堆成几别离。青蒲驶樯本，黄苇掠船墀。话别从今日，云来是几时。藏心栗黄蟹，归买配香炊。(后集卷一二芦门)

3.2.2 腭侧黏骨膜舌形瓣 腭侧黏骨膜舌形瓣有足够的厚度，较少出现上颌窦瘘再次发生的情况，也可避免前庭沟变浅的问题。但因腭部位置的特殊性，在修复上颌后部缺损时，通常需旋转较大角度才可覆盖术区，易造成腭瓣内的腭大动脉扭曲，导致腭瓣坏死，修复失败

；其次，转瓣后腭部骨面暴露，患者要承受较长时间的疼痛及进食障碍。

3.2.3 股前外侧皮瓣 股前外侧皮瓣拥有丰富的组织、血运，且皮瓣面积大，可与颈部血管无张力吻合

，常被用于上颌骨的重建，尤其是大范围颌骨及软组织缺损的重建。但是使用游离股前外侧皮瓣需要开辟第二术区，可能损害股外侧肌，且患者住院时间通常较久

。

3.2.4 颊脂垫瓣 颊脂垫瓣修复口腔上颌窦瘘有如下优点：①颊脂垫瓣大部分为脂肪组织，可塑性强，可与缺损区较好的贴合；②有丰富的血管网供应，血运良好，抗感染能力较强，移植后可以迅速上皮化，形成角化复层鳞状上皮，其外观与口腔上皮相似

；③供区与受区邻近，大多情况在同一创口内，不存在转瓣的问题，组织瓣易成活；④位于颌面深部及骨⁃肌肉间隙，取出后不会造成较大损伤，自身恢复能力强，供区不会造成畸形；⑤解剖位置固定，颊脂垫很少受到邻近恶性肿瘤或良性肿瘤的影响，主要靠韧带与周围组织相连，制取方便，切口隐蔽，不会造成面部畸形

。

与腭部旋转瓣相比，颊脂垫瓣创伤小，愈合时间明显缩短，因其无需旋转，不用担心因血管扭转产生组织瓣坏死问题，尤其适用于上颌中后部的缺损及口腔上颌窦瘘。对比颊侧梯形黏膜瓣，颊脂垫瓣修复口腔上颌窦瘘不降低患者缺牙区颊侧牙槽骨高度，虽然同样会有术区前庭沟变浅的问题，但变浅程度较轻，只需行简单的“Z”字改型即可解决。本研究中，11 例口腔上颌窦瘘均位于上颌后部，且缺损范围较大，选择颊脂垫瓣修复后均成活，术后1 个月后创面上皮化，术后3 个月完全上皮化，与周围组织无异，基本符合文献报道

。

综上，本研究19 例上颌良、恶性肿瘤切除后上颌组织缺损，11 例形成口腔上颌窦瘘并伴有颊、腭侧软硬组织的缺损。采用带蒂颊脂垫瓣成功关闭了上颌窦腔，修复了颊、腭侧的组织缺损，术后随访3 个月未出现明显并发症。综上所述，带蒂颊脂垫瓣和传统的修复方法相比，具有较大优势，可在临床中广泛使用。

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