归脾汤加减联合西医常规治疗气血亏虚型中枢性眩晕对患者血管内皮细胞功能、脑组织血流灌注的影响※

王 新 王 娟△ 谢春荣 刘 洋 王 冉

(1.北京中医医院怀柔医院脑病科，北京 101400；2.中国中医科学院西苑医院脑病科，北京 100091)

眩晕是人体对空间关系定向和平衡感觉障碍性疾病，诱发因素众多，根据发病原因可分为中枢性眩晕和周围性眩晕[1]，其中中枢性眩晕主要是由于脑部血管微循环障碍所引起，患者多伴有血管内皮细胞功能受损，颅脑动脉供血不足[2]。西医临床对中枢性眩晕多以控制症状为主，目前尚无根治性治疗措施[3-4]。中枢性眩晕为中医学治疗优势病种，总属本虚标实之证，病在头窍，与肝、脾、肾相关，气血亏虚是其主要证型，临床表现为眩晕、神疲懒言、倦怠乏力等，治当益气补血，健运心脾[5-8]。2019年4月至2021年7月，我们采用归脾汤加味联合西医常规治疗气血亏虚型中枢性眩晕43例，并与单纯采用西医常规治疗42例对照，观察临床疗效及对血管内皮细胞功能和脑组织血流灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部85例均为北京中医医院怀柔医院脑病科门诊收治的气血亏虚型中枢性眩晕患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组43例，男18例，女25例；年龄38～68岁，平均(57.45±7.12)岁；病程1～8年，平均(5.24±1.24)年。对照组42例，男20例，女22例；年龄35～64岁，平均(56.72±7.25)岁；病程1～7年，平均(5.13±1.15)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》[9]中中枢性眩晕的诊断标准：中枢前庭通路病变所致，伴有眩晕、恶心、呕吐及其他脑干症状与体征。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中气血亏虚型眩晕[10]的诊断标准，主症：眩晕；次症：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐；舌脉：舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。包括主症及2项次症，并结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄35～68岁；治疗前1个月未接受过相关治疗；患者知情同意并自愿参加本研究，均签署知情同意书，且本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；治疗前1周服用过可能导致眩晕的药物者；不能严格按照治疗方案进行治疗者；治疗过程出现严重并发症中断试验者；对本研究药物过敏者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)0.2 g，每日3次口服，连续治疗2周；盐酸纳洛酮注射液(北京四环制药有限公司，国药准字H20055758)2.4 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次，静脉滴注，连续治疗2周。同时嘱患者注意控制血压、血糖，饮食宜清淡，适当运动。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合应用归脾汤加减治疗。药物组成：黄芪30 g，龙眼肉20 g，酸枣仁20 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，熟地黄10 g，远志10 g，炒扁豆10 g，木香6 g，甘草6 g。脾虚湿盛者，加泽泻10 g、薏苡仁10 g；心悸少寐甚者，加合欢皮10 g、首乌藤10 g；自汗时出者，加防风15 g、浮小麦10 g；血虚较甚者，加紫河车15 g、阿胶10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服，连续治疗2周。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关内容拟订[11]，根据患者证候表现分为无、轻、中、重，主症眩晕分别评为0、2、4、6分，次症神疲懒言、乏力自汗、面色无华、唇甲淡白、心悸少寐分别评为0、1、2、3分，评分越高表示证候表现越明显。②比较2组治疗前后血管内皮细胞功能指标变化情况，包括一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、降钙素基因相关肽(CGRP)，均采用日本日立公司7600型全自动生化分析仪检测。③比较2组治疗前后脑组织血流灌注指标变化情况，包括脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)，采用德国西门子公司1.5 T Siemens Avanto MRI扫描仪检测。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]，以中医证候评分减分率进行评价。临床痊愈：患者症状、体征消失，中医证候评分减分率≥95%；显效：患者症状、体征明显改善，中医证候评分减分率<95%，≥70%；有效：患者症状、体征有所减轻，中医证候评分减分率<70%，≥30%；无效：患者症状、体征无改善甚至加重，中医证候评分减分率<30%。中医证候评分减分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率90.70%(39/43)，对照组总有效率73.81%(31/42)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候眩晕、神疲懒言、乏力自汗、面色无华、唇甲淡白、心悸少寐评分和总分与本组治疗前比较均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后眩晕、神疲懒言、乏力自汗、面色无华、心悸少寐评分和总分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血管内皮细胞功能指标水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后血管内皮细胞功能指标NO、CGRP水平均升高(P<0.05)，ET-1水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后NO、CGRP水平均高于对照组(P<0.05)，ET-1低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血管内皮细胞功能指标水平变化比较

2.4 2组治疗前后脑组织血流灌注指标变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后脑组织血流灌注指标rCBF、rCBV均增大(P<0.05)，MTT、TTP均缩短(P<0.05)，且治疗组治疗后rCBF、rCBV大于对照组(P<0.05)，MTT、TTP短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后脑组织血流灌注指标变化比较

3 讨论

眩晕是脑病科临床的常见病，发病率约为5%～8%，且随着年龄增长发病率呈上升的趋势，老年人患病风险约为年轻人的3倍[12]。中枢性眩晕是眩晕常见类型，多因前庭通路病变所致，一般与脑动脉粥样硬化、椎-基底动脉供血不足等明显相关[13]。西医多采用血管扩张药物、前庭抑制剂治疗，目的在于减轻眩晕及其伴随症状，但因发病原因众多，临床难以一时诊断，多采用“边治疗，边检查，先对症，后查因”的方法，治疗效果并不稳定[14-15]。丁苯酞是一种人工合成药，具有很好的抗脑缺血作用，可明显提高脑血管内皮细胞功能，促进毛细血管增生，改善脑缺血区域的微循环和血流量，减轻脑水肿，有效改善眩晕症状[16]。纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，一般认为脑缺血、缺氧后导致内源性β-内啡肽浓度升高是引起眩晕的主要原因之一，而纳洛酮能够拮抗β-内啡肽的增加，逆转前庭中枢部β-内啡肽神经元的继发损害，同时还能改善脑内缺血区神经元的电活动，增加神经元兴奋性，增加缺血区血液流量，从而改善眩晕症状[17]。

中枢性眩晕属中医学眩晕的范畴，其病位在脑窍，以眼花、头晕为主要表现。历代医家对于眩晕的病因病机均有研究，并根据不同的致病特点形成了因风致眩、因火致眩、因痰致眩、因瘀致眩、因虚致眩等学说，但总体可分为虚、实2类，正虚为本，邪实为标。气血亏虚是眩晕的主要证型之一，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，不能上荣头目而致眩晕[18]。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》中有言：“五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑。”明·王绍隆《医灯续焰》言：“头以法天,诸阳之首,又云清阳出上窍,而目在其中，清阳者气也，气不足则不能上达，以致头目空虚，而眩晕时时作矣。”明·张介宾《景岳全书·眩晕》言：“原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气。有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补气，此皆不足之证也。”均是对气血亏虚导致眩晕的论述。又因脾为后天之本，气血生化之源，故我们采用归脾汤加减治疗气血亏虚型中枢性眩晕。方中黄芪、白术、党参补脾益气以生血，使气旺而血生；龙眼肉、当归甘温补心脾，益气血，健脾胃；熟地黄补血滋阴，益精填髓；酸枣仁宁心安神；远志安神益智；茯苓、炒扁豆健脾化湿；木香行气散滞；甘草调和诸药。全方补中有行，滋而不腻，共奏益气补血、健脾养心之功。

血管内皮细胞是位于血管内壁的一层细胞，具有多种生理功能，对血管的舒缩功能与血液的流动性具有重要调节作用，内皮细胞功能损伤是血管病变的始动因素[19-20]。NO和ET-1均由血管内皮细胞分泌，其中NO为血管舒张因子，而ET-1为缩血管物质，两者的动态平衡对于调节血管的舒缩状态具有重要意义，NO水平降低，ET-1水平升高，可导致血管痉挛，使脑后循环缺血缺氧而导致眩晕[21]。CGRP是一种具有舒张血管作用的活性肽，具有拮抗ET-1的作用，同时对血管内皮细胞的增殖和活化还有促进作用，CGRP水平降低，扩张血管能力下降，引发椎动脉供血不足而引发眩晕[22]。rCBF、rCBV、MTT、TTP则均是反映脑组织血流灌注情况的常用指标[23-24]。本研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医证候眩晕、神疲懒言、乏力自汗、面色无华、心悸少寐评分和总分均低于对照组(P<0.05)，血管内皮细胞功能指标NO、CGRP水平均高于对照组(P<0.05)，ET-1水平低于对照组(P<0.05)，脑组织血流灌注指标rCBF、rCBV均大于对照组(P<0.05)，MTT、TTP均短于对照组(P<0.05)。提示归脾汤加减联合西医常规治疗气血亏虚型中枢性眩晕临床疗效确切，可明显缓解患者眩晕症状，改善中医证候表现，其作用机制可能与升高NO、CGRP水平，降低ET-1水平，修复受损的血管内皮细胞功能，改善脑组织血流灌注有关。