经筋推拿手法联合揿针治疗青少年假性近视的疗效观察※

刘伙生 宣守松 赵海龙 余方辉 罗永宝

(上海市嘉定区中医医院推拿科，上海 201800)

近视是指人眼在调节放松状态下，距离大于5 m的平行光线通过眼的屈光系统折射后，聚焦在视网膜之前而在视网膜上形成不清楚的像，临床表现为近视力正常，而远视力明显降低的一种疾病[1-2]。近视为眼科门诊中的一类多发病、常见病，是危害少年儿童视力健康的主要原因。亢泽峰等[3]对国内1989—2014年间青少年近视发生率展开Meta分析发现，小学生近视患病率22.53%，初中生51.07%，高中生65.44%。假性近视是青少年近视的主要患病类型，如失治误治，必将导致病情加重而发展为真性近视。因此，探索治疗青少年假性近视的有效的治疗方法，目前已成为一项研究热点。目前，青少年假性近视的病因尚不明确，可能与遗传[4]、生活方式、环境存在紧密联系。西医治疗难以获得理想效果。而中医疗法存在多样化特点，其中艾灸[5]、针刺[6]、推拿[7]等治疗假性近视可获得显著疗效，受到患儿及其家长的认可。2020年1月至2020年6月，我们采用经筋推拿手法联合揿针治疗青少年假性近视患者40例，并与外用消旋山莨菪碱滴眼液治疗40例对照，观察疗效及对裸眼远视力、屈光度(DPT)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院眼科(43例)及推拿科(37例)门诊青少年假性近视患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男20例，女20例；年龄6～14岁，平均(10±3.50)岁；病程1～10个月，平均(6.16±1.18)个月。对照组40例，男21例，女19例；年龄7～13岁，平均(9±4.90)岁；病程2～8个月，平均(5.98±1.22)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《眼科屈光学》[8]：待睫状肌已麻痹，屈光状态发生变化，近视消失，若显示远视或正视，即为假性近视。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]及《中医眼科学》[10]中“能近怯远”相关的诊断标准，同时结合临床实际拟订。主症：视远模糊，视近清楚；次症：眼不耐久视，干涩不适，痠胀疼痛，畏光羞明。舌脉：舌淡，苔白，脉细或弱。符合主症，次症≥3项即可确诊。

1.2.3 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；性别不限；年龄6～14岁，均双眼患病；患者自愿接受本研究，监护人均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；同时具有散光、弱视、斜视、眼外伤、慢性眼病的患者；合并有眼部器质性病变者；严重精神疾病患者；已接受其他治疗，尚未经过10 d以上的洗脱期。

1.2.5 剔除和脱落标准 不能坚持治疗者；未按治疗方案执行者；出现严重不良事件、不良反应；治疗过程中出现严重的其他并发症或病情恶化者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予经筋推拿手法联合揿针治疗。

1.3.1.1 经筋推拿手法 ①循筋查灶：遵循“以痛为腧”的原则，运用壮医经筋疗法[11]理论，结合科学的医疗手势手法，借助经筋查灶法，沿患者相应经筋走行进行探查，主要的经筋为足太阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋3条。重点区域：以头面区域走行查灶为主，分别查眶隔筋区(鼻骨和眼眶内缘、眶上缘相间的部位)、耳前筋区(头侧面区域，即沿耳廓前端、耳垂下缘至发际之间的范围)、颞筋区(头部两颞侧，即前至眉梢外，后至枕外，上至颞上线，下至颧弓)、百会筋区(即四神聪穴和百会穴的范围)、额筋区(额面部范围，具体为鼻根上端双凹陷处)；下肢区域：臀部1线、2线、3线，下孖肌，梨状肌，上孖肌，腰部1线、2线、3线，腰3横突部，腰上三角至骶骨；经触诊能够发现条索样病灶点及疼痛点，可在膝关节、腕、足背及肘外区域探寻远端病灶点。②手法消灶：由专业医生操作，先用拇指联合肘部，沿足太阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋在头面部及下肢的走行，通过按压、揉、手法，对经筋充分松解，之后着重对以上探知的病灶点行揉、点、拨、弹法，两手灵活交叉应用掌弓手、钳手，在力度上应从轻到重，刺激强度以患者可耐受为度，充分软化、松解病灶点，缓解局部压痛。③操作要领：要求正确并充分运用壮医“钳弓手”手法， 即将手的4个小指并拢为一方，与大拇指一方相互对应，形成一种指合力关系，状如钳样；要求医者经验丰富，耐心细致感受病灶并循序渐进进行解灶，手法要“中灶”，力量凭经验及依据患儿耐受程度从轻到重，刚中有柔，柔中有刚，刚柔相济，使手法力量逐层渗透至病灶以达到充分促进眼周组织血液循环的效果；患者尽量安静配合，不吵闹及擅动。隔日治疗1次，每周3次。

1.3.1.2 揿针疗法 取穴(双侧)：眼周取攒竹、太阳、鱼腰、丝竹空、睛明、承泣、四白，头部取百会、四神聪、风池，后背部取肝俞、胆俞、肾俞、心俞，四肢远端取养老、足三里、三阴交、光明，于腧穴附近进行查灶，遵循“以灶为腧”的原则选穴，以眼周、头部穴位为主穴，每次取3～4个，以后背部、四肢远端穴位为配穴，每次取3～4个。操作方法：选择0.25 mm×2.0 mm揿针(杭州领卓医疗器械有限公司)，患者坐位，碘伏棉签对埋针处皮肤进行消毒，操作人员消毒手部，将揿针贴于目标筋结部位，同时告知患者对埋针各区域揉按1 min，待有胀感，且可耐受即可，每日5次，1 d后取掉揿针。针对眶内上角“目上网”“目下网”筋结的不同形态和硬结程度，谨慎以揿针行“固灶行针”(即固定病灶进行针刺)操作。不良反应的处理：若患者局部皮肤疼痛较甚，可用拇指挤捏局部皮肤，若疼痛仍不消失，可自行取掉揿针。隔日治疗1次，每周3次。

1.3.2 对照组 予消旋山莨菪碱滴眼液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H20067484)，每晚睡前患眼滴1滴，滴药后压迫泪囊区5 min。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗6周，随访3个月。告知家长与患儿应密切关注眼部卫生，最好将看电视及手机的时间降至最少，多进行户外运动，期间做好强光照射的防护措施。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后及治疗后3个月裸眼远视力及DPT。①裸眼远视力。由眼科专人负责，在标准照明条件下分别检查患儿裸眼远视力，用小数记法记录检测结果。采用国际视力表，视力表置于被检者座位的后上方，对面2.5 m处放一平面镜，采用反光镜法检查视力。被检者视线与视力表1.0的一行平行，嘱被检者先以遮眼板遮盖左眼，右眼自上而下辨认“E”字缺口方向，直至不能辨认，记录数据后，换左眼重复以上操作进行检测。②DPT。受检对象先用复方托吡卡胺滴眼液(广州白云山制药股份有限公司白云山何济公制药厂，国药准字H20063360)行散瞳处理，每次1滴/眼，5 min滴1次，共4次，待瞳孔对光反射消失，采用拓普康RM-8000电子验光仪(日本TOPCON公司)开始验光检查。检查顺序为先右眼后左眼。

1.5 疗效标准 参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[12]。治愈：无视疲劳症状，裸眼远视力水升至>1.0，或DPT恢复正常；显效：裸眼远视力改善3行以上，或DPT降低≥1.00 D；有效：裸眼远视力提高2～3行，或DPT降低0.25～0.75 D；无效：裸眼远视力仅提高1行或无提高，DPT不变或上升。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率97.5%(39/40)，对照组总有效率75.0%(30/40)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后及治疗后3个月裸眼远视力比较 2组治疗后及治疗后3个月裸眼远视力均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组治疗后及治疗后3个月裸眼远视力均优于对照组同期(P<0.05)。2组治疗后与治疗后3个月组内裸眼远视力比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后及治疗后3个月裸眼远视力比较

2.3 2组治疗前后及治疗后3个月DPT比较 2组治疗后及治疗后3个月DPT均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后及治疗后3个月DPT均低于对照组同期(P<0.05)。2组治疗后与治疗后3个月DPT组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后及治疗后3个月DPT比较

3 讨论

假性近视又称调节性近视，是一种调节功能痉挛的状态，现代医学认为其发病是由于不正确用眼或用眼过度导致，如长时间看书、看手机、看电视等，使睫状肌长时间处于收缩、痉挛状态，视轴改变，从而出现远视力下降，常见于青少年[13-15]。如不及时加以干预，极易转化成真性近视。目前，临床上治疗近视的常用方法有手术矫正、药物干预、配镜。手术矫正包括角膜屈光术、放射状角膜切开术(PK)、后巩膜加固术(PSR)、准分子角膜切削术(PRK)等。因青少年尚处于发育阶段，DPT缺乏稳定性，手术疗效不及成年人，同时手术存在有一定危险性，故手术矫正并非青少年近视治疗的第一选择。配镜矫正包括角膜塑形镜、框架眼镜等。佩戴框架眼镜是一种改善青少年视力的常见方法，但配镜矫正不能从根本上治愈假性近视，且给青少年学习和生活带来诸多不便。据文献报道，药物干预能够减缓青少年近视进度，临床中所用药物以降眼压药物、睫状肌麻痹剂等为主[16]。临床上常用消旋山莨菪碱滴眼液，消旋山莨菪碱是一种M胆碱能受体拮抗剂，具有明显的抗胆碱作用，可有效抑制乙酰胆碱引起的睫状肌收缩，解除眼部血管痉挛，进而改善眼部微循环[17]。

假性近视属中医学“能近怯远”范畴[18-19]。刘完素《素问病机气宜保命集·眼目论》中即有记载“目能近视不能远视”；明·王肯堂《证治准绳·杂病七窍门上》及明·傅仁宇《审视瑶函·内障》对近视做出了“能近怯远证”的解释，直至清·黄庭镜《目经大成》把“能近怯远者”命名为“近视”。中医学认为，近视的基本病机是目络瘀阻，无法滋养眼睛，与肾、心、脾、肝等脏腑相关，尤其与肾、肝关系密切。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”[20]眼的形成和功能均依赖于五脏六腑精气的濡养，尤其是肾中精气的濡养，肾中精气的盛衰能够直接影响到眼的功能。此外，隋·巢元方《诸病源候论》[21]中指出：“目为肝之外候，腑脏之精华，若劳伤脏腑，肝气不足，兼受风邪，使精之气衰弱，故不能远视。”本病治则为活血通络，滋补肝肾，益精明目。近些年，基础研究和临床实践证实，中医治疗青少年假性近视疗效确切，应用率较高的方法有推拿、眼针、针刺、梅花针、耳针及艾灸等，通过刺激眼周腧穴，改善眼眶周围皮下的血液循环，疏通眼部经络，缓解睫状肌及周围眼肌的痉挛并恢复其调节，从而改善眼部疲劳，提升视力[22-23]。经筋疗法属于壮族医药学体系中的非药物疗法[24]，经筋理论体系随《内经》的问世、中医理论体系的形成而形成[25]，其源于《灵枢》,是中医经络学的重要组成部分[26]，在中医应用实践上也有着重要的指导意义[27]。经筋疗法是发掘古典经筋学理论，结合民间传统经筋医技医术获得的新型筋病疗法。通过手势手法、针刺法松解人体肌筋，消融机体的筋结病灶，利于神经、血管病变的修复和再生。经筋理论认为，足三阳经筋与眼睛关系紧密，特别是足太阳经筋在眼周上部走行，形成“目上网”，足阳明经筋在眼周下部走行，形成“目下网”。若用眼时间过长，眼周肌筋可呈高度紧张状态，易形成肌筋挛缩，从而产生筋结。经络不通，供血不畅，眼部失养，而导致各种眼部疾病。所以，在对青少年近视、视疲劳等疾病治疗方面，经筋疗法的应用可获得显著效果。揿针又称皮内针、埋针法，为传统针刺的拓展方法，此疗法有效结合了中医腧穴理论与皮部理论，能活血通络，疏通经脉，调节脏腑功能，广泛应用于眼科疾病，对青少年假性近视有明显改善作用。本研究眼周取穴遵循“以灶为腧”的原则，攒竹穴属足太阳膀胱经,功能祛风泻热,明目利窍,通络止痉，可通调太阳之气；丝竹空为手少阳三焦经筋，能宣畅少阳经脉之气，消肿明目；太阳、鱼腰乃头颈部的经外奇穴，能舒经活络，调达气血，达到疏肝明目的作用；再配合肝俞、肾俞、养老、足三里等背部、四肢远端穴位起到补肝益肾、滋阴明目之效。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。2组治疗后及治疗后3个月裸眼远视力、DPT均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组治疗后及治疗后3个月裸眼远视力、DPT改善均优于对照组(P<0.05)。提示经筋推拿手法联合揿针治疗青少年假性近视疗效确切，可明显提高患儿视力，并具有较好的远期疗效。

综上所述，经筋推拿手法联合揿针具有疏通经络、调和气血、松解眼部肌肉的功效，可改善眼部的供血，从而改善视力。而本研究对象为青少年，由于此群体年龄较低，对常规针刺持排斥心理，同时于眼周区域行针需面对较高风险，故针刺在青少年假性近视中应用受到限制。经筋疗法结合揿针治疗方法则克服了此缺点，因而更受医者及患儿的欢迎。本研究为青少年假性近视的治疗提供了安全有效、操作简单、无毒副作用的非药物疗法，具有鲜明中医特色和较好的推广价值。