切开复位克氏针固定与闭合复位石膏外固定治疗Bennett骨折疗效比较

李 兵,施剑烽,尹 刚

1.苏州高新区人民医院手足外科，江苏 苏州 215129；2.上海市第一人民医院骨科，上海 200080

第1掌骨基底部骨折脱位(Bennett骨折)为手部常见骨折，临床多采用非手术外固定复位方案治疗，若处理不当可导致骨折关节疼痛、僵硬、畸形，影响日后手部功能[1]。研究表明，Bennett骨折在治疗上易整复但难固定[2]。手法闭合复位石膏外固定是一种非手术治疗手段，虽简单易行，但骨折部位无法长期维持复位状态，出现移位后导致骨关节畸形。因此，为加强术后长期疗效，临床上也根据患者病情采取内固定手术治疗[3]。切开复位克氏针固定具有操作简单、内固定物廉价、复位效果优良等优点，术后可较长时间地维持关节稳定性[4]。当前临床应用的固定材料较多，但复位手术对患者的创伤性、有效性尚未有准确研究定论[5]。本研究前瞻性研究2018年9月—2020年1月苏州高新区人民医院手足外科收治Bennett骨折患者72例，分别采用闭合复位石膏外固定和切开复位克氏针固定两种方法进行治疗，为保证Bennett骨折长期疗效提供更加科学的理论依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄16～70岁；(2)经诊断符合Bennett骨折评定标准;(3)均接受术后1年内的随访。排除标准:(1)合并有其他骨性疾病；(2)存在循环系统障碍;(3)合并心、肝、肺、肾等脏器严重功能障碍；(4)合并炎症性、感染性疾病；(5)患有恶性肿瘤；(6)合并精神障碍。

本组Bennett骨折患者72例，男性42例，女性30例；年龄17～62岁，平均36.5岁。病程2～4d，平均2.5d。左侧骨折35例，右侧骨折37例。道路交通伤30例，重物砸伤18例，跌打损伤17例，其他7例。骨折AO分型：A型38例、B型23例、C型11例。依据单双数标记法随机分为对照组和观察组，各36例，对照组采用闭合复位石膏外固定方法，观察组采用切开复位克氏针固定方法。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获医院医学伦理委员会审批(SL1806246MT25)，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

对照组：外固定通常不需要麻醉，若伤情较重或疼痛敏感患者使用2%的利多卡因局部麻醉。手术医师在外展位置牵引患者拇指，另一边握住患者腕部反向牵引，用拇指向尺掌方向按压住第1掌骨基底部，轻微晃动拇指使骨折部位复位[6]。经X线片确认复位后采用石膏固定，石膏凝固前由医师保持一指向外展一指在掌骨前侧顶压姿势，再用食指在基底部背面逐渐加压塑性直至石膏凝固。利用三角巾悬吊患者骨折部位患肢，间隔3周时间复查，由主治医师根据骨折恢复情况拆除石膏。

观察组：经臂丛神经阻滞麻醉后进行常规消毒铺巾，取恰当的掌侧或背侧切口以暴露患肢骨折端，手术医师用左手握住患者骨折部位拇指和第1掌骨，使之呈背伸外展位牵引。同时用右手握住骨折部位腕部反向牵引，在骨折端分离后快速纠正畸形。稳定后由医师用拇指向尺掌方向按压住第1掌骨基底部，轻微晃动使骨折部位复位。经X线片确认复位，选择3枚直径为1.5mm的克氏针以电钻穿入。助手维持并稳定住已复位的第1腕掌关节，术者将第1枚针从第1掌骨基底部以侧斜方向穿入，经过第1腕掌关节固定于大多角骨，维持住第1腕掌关节的稳定(建议使用钛合金克氏针，普通克氏针跨关节固定在早期功能锻炼中易断)。再将第1掌骨基底部骨折复位，另2枚克氏针交叉钻入固定骨折端。Bennett骨折中大部分伴有掌骨基底部骨折，且有骨折端分离，术中根据骨折块大小考虑使用克氏针固定或螺钉固定，如使用克氏针固定，可以用1枚克氏针从第1掌骨基底桡侧斜向内三角骨块方向穿进第2掌骨基底部。该操作方式既可以固定第1掌骨基底部骨折块，也达到固定维持第1腕掌关节复位后的稳定性，需要术者有一定的手术技巧性。穿入克氏针时需将针尾留出皮外0.5cm左右，固定好后用无菌纱布包扎伤口，取虎口张开，拇指背伸外展，腕关节背伸20°位石膏外固定制动。术后用三角巾悬吊患肢，3周后拆除石膏，术后第2、4、6周复查X线片，可及时了解骨折端骨痂生长情况，通常术后6～8周，通过X线片可了解到骨折端骨痂生长良好即可拔除克氏针。拔除克氏针后，逐步增加腕部、第1掌指关节及腕掌关节功能锻炼。

3 观察指标

(1)近期疗效。观察并记录两组患者复位后治愈相关情况，包括骨折部位愈合时间、骨折部位开始功能锻炼时间等，术后3个月对患者进行电话随访，采用指关节总活动度系统[9]评定其近期疗效：骨折关节侧外展和外掌侧外展与健康手指一致为优；关节伸展时无疼痛，掌侧外展30°～39°，指关节活动性外展超过健侧70%为良；关节伸展时有轻微疼痛感，掌侧外展20°～29°，指关节活动性外展超过健侧50%为中；关节伸展出现明显疼痛感，掌侧外展<20°，指关节活动性外展<50%为差。治疗优良率以优例数、良例数总数占研究总例数百分比来划定。(2)远期疗效。患者出院后坚持随访12个月，观察并记录两组患者掌指关节功能恢复情况，采用上肢功能评定量表(DASH)评价其恢复情况：总分100分，分数越高表明功能恢复质量越差。(3)并发症情况：术后12个月内，观察、记录两组患者骨折术后部位并发症(延迟愈合、伤口感染、创伤性关节炎等)情况。

4 统计学分析

结 果

术后3个月对患者进行电话随访，观察组优良例数34例(94%)显著高于对照组27例(75%)，两组患者比较差异有统计学意义(χ2=5.258，P=0.022)。见表2。术前两组患者DASH评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、12个月两组患者DASH评分逐渐降低，且相同时点观察组评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.465，P=0.496)。见表4。典型病例见图1。

表3 两组患者手术前后DASH评分比较[分,

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

图1 患者男性，42岁，摔伤致右手疼痛肿胀畸形伴活动受限1h。入院X线片示右手部Bennett骨折，行切开复位克氏针固定术。a～c.患者入院时X线片；d.术后第1天侧位X线片；e.术后第1天正位X线片；f.术后6周X线片；g.术后8周X线片

讨 论

Bennett骨折指的是第1掌骨基底部骨折的关节内骨折类型。Bennett骨折发生时第1掌骨呈轻度屈曲状态，由暴力纵向穿入斜劈基底部，掌骨体被拇长展肌、拇指屈伸肌腱牵拉向外侧后滑，造成腕掌关节脱位[10]。Bennett骨折属于关节内骨折，靠外力固定直至骨折部位愈合较难，且在固定过程中容易因二次移位而造成关节畸形，在恢复过程中出现皮肤压疮、骨折端错位等情况，临床疗效不佳[11]。因此，需选择更加符合Bennett骨折复位原理的手术方法进行固定手术[12]。

Bennett骨折复位原理是在骨折端以外压维持骨折对位使得骨折远端以张力形式存在，同时将第1掌骨外展背伸复位[13]。黄志宁[14]在研究C型臂X线机透视下联合交叉克氏针内固定对Bennett骨折的长期疗效时发现，Bennett骨折复位时纵向牵引拇指肌，基底部侧方挤压复位比传统外部固定要更简单，可以为骨折端持续提供稳定牵引力维持骨折端位置，提高医师对整个复位过程的掌控度，保证复位及固定质量。本研究结果中，观察组优良例数显著高于对照组，两组患者术后3、6、12个月DASH评分逐渐降低，而相同时点观察组的评分显著低于对照组。结果表明手法复位外固定治疗术可以改善对患者关节活动度，但无法保证其固定稳定性，可能出现出现骨折部位延迟愈合。而采用克氏针固定、微型外固定架钢板固定等可对骨折端加压的同时不易破坏关节面，有利于保持整个关节面平整，促进骨质恢复。因此，克氏针内固定的操作较手法复位外固定治疗术更加稳定可靠，不仅可以进行解剖复位，还可以加强患者骨折端的恢复质量，尽早加入骨折部位恢复功能锻炼，提高患者骨折部位长期疗效水平[15-16]。

高壮松[17]在不同手术方案对Bennett骨折近期疗效比较研究中提出，不同固定方法在治疗过程中对骨质的伤害程度不同。本研究中观察组骨折部位延迟愈合1例和伤口感染3例，对照组骨折部位延迟愈合3例、伤口感染2例和创伤性关节炎1例，观察组并发症出现例数稍低于对照组，但两者并无显著差异。究其原因，石膏外固定术无法在骨折部位恢复过程中保证骨折端的稳定性，且靠骨折端不稳定状态下进行自愈的时间较长，极易出现皮肤压疮、伤口感染等不良预后情况[18-19]。对于伤口感染需要说明的是以上患者均无深部感染，均系浅表感染，如切口红肿、有渗出，经细菌培养为人体体表常见菌感染。究其原因可能为术中反复透视时带来的感染或克氏针尾端外露针道感染带来的切口污染。后期通过换药、医用酒精湿敷，均好转。切开复位克氏针内固定可以加强固定稳定性，帮助骨折部位快速稳定恢复。但是，切开复位术对Bennett骨折关节、韧带损伤和切口感染情况不可忽略，而且目前还未有相关研究证明克氏针等固定材料对软组织的修复不存在负面影响[20]。因此，为获得更加准确有效的研究依据，还需进一步加强研究。

综上所述，切开复位克氏针内固定治疗Bennett骨折可以有效提高患者近期临床疗效优良率和患者掌指关节功能远期恢复质量，但对于切开复位内固定术中患者切口感染情况尚无定论，还需扩大研究样本、增加对比实验方法做进一步研究。

作者贡献声明：李兵：临床设计、数据收集及整理分析、论文撰写；施剑烽：临床设计、数据收集；尹刚：数据整理分析、论文修改