直接前方入路支撑钢板结合空心钉对青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的近期疗效观察

高 峰，徐 锋，钱平康，尹自飞，董 燚，吴晓峰

南京中医药大学附属昆山市中医医院关节骨科,江苏 昆山 215300

股骨颈骨折是临床中较常见且破坏性大的创伤，会降低下肢的运动能力，严重影响患者的生活质量[1]。青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折治疗尤其困难，骨折端剪切力大，稳定性差，最常见的并发症是骨不连和股骨头缺血坏死[2-3]。对于此类型的骨折，骨科医师普遍认为解剖复位和有效的内固定是治疗成功的关键[4-5]。空心螺钉是目前临床上最常用的股骨颈骨折固定方法之一。然而，由于剪切应力高和生物力学稳定性差，该技术对于Pauwels III型股骨颈骨折仍有较高的失败率[6]。因此，近年来内侧支撑钢板结合空心钉内固定术被认为是更好的方法而被逐渐应用。本研究回顾性分析2017年1月—2019年12月南京中医药大学附属昆山市中医医院关节骨科收治的Pauwels III型青壮年股骨颈骨折，采用直接前方入路(DAA)切开复位空心钉结合内侧支撑钢板固定治疗，取得了良好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～55岁，单侧新鲜股骨颈骨折，无合并同侧下肢其他部位骨折；(2)股骨颈骨折断端移位不连续，Pauwels角≥50°；(3)未合并下肢神经血管损伤；(4)均采用DAA切开复位支撑钢板结合空心钉内固定术。排除标准：(1)病理性骨折、陈旧性骨折；(2)长期服用激素、嗜酒吸烟、精神疾病无法配合治疗；(3)糖尿病、肝肾功能异常、凝血异常等疾病；(4)术区皮肤创伤或感染、无法耐受手术。

本组青壮年Pauwels III型股骨颈骨折患者28例，男性17例，女性11例；年龄21～53岁，平均38.2岁。道路交通伤13例，骑车摔伤9例，高处坠落伤6例。受伤至入院时间1～20h，平均7.3h；受伤至手术时间1～6d,平均2.8d。所有患者术前常规摄骨盆正位X线片、患髋侧位X线片及CT扫描。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(KZY2017-19)，手术均由同一团队医师实施完成。患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

患者全身麻醉成功后，取平卧位，术区常规碘伏消毒铺巾。采用DAA，从髂前上棘远端2cm、向外2cm处指向腓骨小头作纵行约8cm切口。依次切开皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，钝性分离扩筋膜张肌和缝匠肌的间隙，注意避免损伤股外侧皮神经，再向深层显露股直肌外侧缘。使用自制骨科手术用拉钩(专利号：ZL 201921891156.8)将股直肌拉向内侧，探查并结扎旋股外侧动脉升支，一把Hoffman拉钩插入股骨颈内侧缘显露关节囊，注意拉钩勿损伤内侧血管神经。“T”形切开关节囊，吸除囊内积血，直视下复位股骨颈骨折端，在股骨转子下经皮打入3枚克氏针呈倒三角形固定。C型臂X线机正侧位透视克氏针位置佳，测深器测量长度，空心钻钻透一侧骨皮质，拧入3枚空心螺钉。在股骨颈前内侧放置支撑钢板，避免位置过高贴近头下软骨，钻孔后拧入3枚合适长度螺钉。C型臂X线机再次透视骨折端解剖复位，钢板螺钉位置良好。彻底止血，冲洗术腔，缝合关节囊并逐层闭合至皮下组织和皮肤。

术后予以二代头孢预防细菌感染，抗凝、气压泵预防下肢深静脉血栓。患者术后即需行股四头肌功能锻炼，疼痛缓解后尽早行直腿抬高训练，可以适当屈伸膝关节及髋关节。伤口定期换药，术后2周拆线，术后2个月可拄拐无负重下地活动或脚尖轻着地不受力。术后3个月复查X线片，视骨折愈合情况开始逐步负重。若骨折未完全愈合则需拄拐部分负重，骨折完全愈合后方可完全负重。

3 观察指标

记录切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后开始负重时间、术后完全负重时间、骨折临床愈合时间、随访时间。根据正侧位X线片测量评价Garden对线指数。术后1、3、12个月门诊复查及X线检查，行髋关节功能Harris评分及Nagi股骨颈骨折疗效评价分级。同时观察并发症发生率(骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、股外侧皮神经损伤)。

4 统计学分析

结 果

患者均获得随访12～33个月，平均18.1个月。本组手术时间46～85min，平均52.7min；术中出血量55～127mL，平均98.5mL；术后开始负重时间3～6个月，平均3.6个月；术后完全负重时间5～9个月，平均6.7个月；骨折临床愈合时间2～5个月，平均3.7个月。所有患者手术切口一期愈合，无感染。骨折不愈合2例，愈合率92.9%；股骨头缺血性坏死3例，发生率10.7%。大腿外侧麻木3例，考虑术中股外侧皮神经损伤，2例术后3个月基本恢复，1例术后12个月随访完全恢复。术后12个月随访髋关节功能Harris评分79～90分，平均84.7分；Nagi股骨颈骨折疗效评价分级：优17例，良7例，一般2例，差2例，优良率85.7%。术后即刻和12个月在X线片上测量的Garden对线指数比较进行分析，差异无统计学意义。表1。典型病例见图1。

表1 患者术后Garden对线指数

图1 患者男性，27岁，道路交通伤致Pauwels Ⅲ型右股骨颈骨折。a.术前右髋正位X线片示右股骨颈骨折，骨折近端可见鸟嘴样骨突嵌插卡压；b、c.术前CT示右股骨颈经颈型骨折，Pauwels角约80°，股骨头后倾约30°，股骨颈后侧有碎骨块；d.术中结扎旋股外侧动脉升支；e.切开关节囊，清理囊内积血，暴露复位骨折端；f.股骨颈前内侧放置支撑钢板，骨折端解剖复位；g～i.术后即刻、3、12个月复查右髋X线片示骨折端愈合，股骨头无坏死，右髋功能良好

讨 论

青壮年股骨颈骨折通常由高能量创伤(如机动车碰撞、高处坠落、重物砸伤等)造成[7-8]。报道表明，青壮年股骨颈骨折术后不愈合发生率10%～33%，股骨头缺血性坏死发生率20%～30%[9-10]。尤其是Pauwels Ⅲ型骨折，骨折端剪切应力大，稳定性差，治疗失败率更高。骨折复位不佳和(或)失效的内固定是造成不愈合及股骨头缺血坏死最主要的因素。

解剖复位是治疗成功的首要条件。Min和Kim[11]认为复位质量良好的患者股骨头坏死发生率为20%，而复位不良的患者股骨头坏死发生率高达69%。本组患者股骨头缺血坏死3例，发生率10.7%。有学者对136例<50岁的垂直不稳定性股骨颈骨折患者根据X线片及CT进行骨折的形态学分析，发现平均Pauwels角60°，平均后倾角44°，96%存在1.5cm以上的骨折碎块，90%碎块位于后方及下方，平均颈短缩1.8cm，63%可在骨折近端发现鸟嘴状骨突[12]。较大的后倾角度、骨折断端碎块及骨突的卡压常导致闭合复位困难。笔者认为不宜反复多次尝试闭合复位，以免加重股骨头血管损伤，3次不成功需改行切开复位。切开复位更易获得精准的解剖复位，同时切开关节囊清理积血，减轻囊内压力，可为骨折愈合提供良好的生物学环境。DAA通过肌间隙进入，创伤小、出血少，可提供更好的股骨颈和股骨头显露[13]，术中仅结扎旋股外侧动脉(lateral femoral circumflex artery，LFCA)升支，对股骨头及股骨颈的血供影响非常小[14]。Gautier等[15]研究表明，股骨头的血供主要来源于旋股内侧动脉(medial femoral circumflex artery，MFCA)，MFCA从股骨颈后方进入关节囊后分为上支持带动脉(superior retinacular artery,SRA)和下支持带动脉(inferior retinacular artery,IRA)，且SRA的管径较IRA显著明显粗大，故SRA直接提供大部分的股骨头血供。通常沿股骨头颈轴位方向按钟表盘形状分区来评估股骨头血供影响，“表盘”的3点、6点、9点、12点分别表示股骨头颈的正前、正下、正后、正上方，SRA分布于后上方10～12点钟范围，IRA分布于后下方6～7点钟范围。整个股骨颈的前方几乎没有血管分布，故股骨颈前下方有足够的空间放置支撑钢板，但应避免过度偏后放置。DAA虽为肌间隙微创入路，但也有误伤股外侧皮神经可能，主要因切口位置偏差和术中没有仔细解剖分离保护导致，本组出现3例，术后大腿外侧麻木明显，最长随访至1年后完全缓解。

股骨颈骨折的愈合亦离不开稳定有效的内固定，单纯采用闭合复位空心钉内固定治疗，即使早期达到解剖复位和一定的加压稳定，往往也会因为骨折愈合过程中骨折端的吸收及持续的剪切应力而造成内固定的失效[16-17]。笔者采用内侧支撑钢板技术，28例患者中仅2例出现骨折不愈合，愈合率达92.9%，结果亦令人满意。支撑钢板是最常用的对抗骨折端剪切应力的方法，Mir和Collinge[18]最早提出应用支撑钢板治疗青壮年股骨颈骨折的设想，将支撑钢板置于股骨颈前内侧，螺钉固定骨折远端，利用钢板上端钳夹固定近端骨折块的鸟嘴状尖端，将垂直剪切力转化为骨折端的压应力。Xia等[19]通过生物力学实验证实内侧支撑钢板结合空心钉相较单纯空心钉显示固定强度增加35%，而植入物最大位移减小约8%。放置内侧支撑钢板时需注意合适的高度，钢板需要跨骨折端固定。但位置过高会导致钢板盂唇撞击，产生腹股沟疼痛，位置过低无法起到有效的支撑[20]。股骨颈内侧稍偏前方为压力集中区，此处放置钢板能提供最有效的支撑。避免使用过薄的钢板和偏细的螺钉，以防支撑力不足和螺钉断裂，过厚的钢板又易激惹关节囊和产生撞击。通常可选1/3管型或重建钢板以及3.5mm螺钉。此外，笔者认为股骨颈骨折的治疗空心钉依然起着主要作用，内侧支撑钢板起辅助作用，为骨折愈合争取更多的时间，保护空心钉避免过早失效。手术时机要尽早，以防SRA、IRA长时间受压导致股骨头供血不足。

综上所述，DAA内侧支撑钢板结合空心钉治疗青壮年PauwelsⅢ型股骨颈骨折的近期疗效明确，可在不破坏股骨头残存血供的情况下获得一个良好的复位及稳定的支撑固定，为骨折愈合提供最佳的生物力学及生物学环境。该术式创伤小、术后恢复快、关节功能优良率高，在临床上值得进一步研究应用。但是，由于该型骨折发生率不高且支撑钢板技术应用时间不长，目前并没有得到广泛的普及和大样本的验证，还需进一步高质量的临床研究和长期随访。

作者贡献声明：高峰：数据收集整理、统计学分析及论文撰写；徐锋、钱平康、尹自飞、董燚：收集资料；吴晓峰：实验设计、论文审阅及修改