基于中国PIM标准分析老年精神疾病住院患者潜在不适当用药现状

刘 昀 古美玲 庄淑丽

1 广州市老人院药房(广州 510550) 2 广州市民政局精神病院药剂科(广州 510430)

潜在不适当用药(potentially inappropriate medication,PIM)系指使用此类药物的潜在不良反应超过预期获益，是一类高风险药物。关注老年人PIM，可以给老年人用药加上一道防护网，减少用药风险，增加治疗效果，促进合理用药。目前国际上广泛使用的评价老年人PIM的工具是美国的Beers标准和欧洲的STOPP/START标准[1]，在降低老年患者用药风险等方面发挥了积极的作用。然而不同国家用药体系不同，不同种族的人体机能也有差异，于是我国在2018年2月颁布了更符合我国实际情况的《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017版)》[2](以下简称中国PIM标准)。

随着我国医疗条件的改善，老龄化情况日益严重，老年人患精神疾病的人数越来越多[3]。精神疾病属于神经系统疾病，老年精神病患者是特殊群体，不仅具有精神疾病症状，并且大多数伴有躯体疾病。而老年人器官老化，肝肾功能下降，代谢减慢，药物不良反应增加，且用药种类较多，更易产生药物间相互作用，所以老年精神病患者治疗难度大，风险高，这就对医务工作者提出了更高的要求[4]。现笔者根据中国PIM标准，回顾性调查分析某院老年精神疾病住院患者PIM现状，旨在为临床医生提供用药参考，达到安全用药、提高疗效的目的。

1 资料与方法

1.1 资料

通过医院信息系统调取该院2021年3月住院患者用药情况。病例入选标准：年龄≥60岁，至少服用一种药物，且入院时间≥24小时。

1.2 统计学方法

运用Microsoft Excel软件记录选取老年精神疾病住院患者基本信息，包括科室、住院号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、治疗药物等，并进行分类统计。

1.3 评价方法

参考中国PIM 标准，统计老年患者与药物相关的PIM和疾病状态下的PIM的例数和比例，对老年精神病患者的潜在用药风险进行评价。

2 结 果

2.1 患者基本资料

共收集到125例研究对象，其中男65例(52.00%)，女60例(48.00%)，患者年龄60～93岁，平均(73.31±7.87)岁，其中60～69岁41人(32.80%)，70～79岁57人(45.60%)，80～89岁24人(19.20%)，≥90岁3人(2.40%)。

2.2 基本用药情况

研究对象每日服用药物品种数为2～17种，平均(6.62±2.68)种，具体分布情况见图1。

图1 125例患者服用药物品种数分布

2.3 PIM情况

根据中国2017年版PIM判断标准，125例患者中共检出101例(80.80%)患者存在140项PIM，其中存在2项以上PIM者36例；81例(64.80%)患者使用了A级警示药物共103项，33例(40.74%)患者使用了B级警示药物共37项；高风险药物39项(27.86%)，低风险药物101项(72.14%)；PIM发生率排名前3位的药物是奥氮平、利培酮、劳拉西泮，见表1。12例患者存在4项与疾病状态相关的PIM，其中痴呆患者使用苯二氮类药物发生率最高，见表2。

表1 与药物相关的PIM

表2 与疾病状态相关的PIM

3 讨 论

3.1 老年精神疾病患者多重用药现状

多重用药通常是指患者接受药物治疗时使用了≥5种药物。调查显示，多病共存的老年人多药共用的现象广泛存在[5]。该院老年精神病患者平均服用6.62种药物，联用5种以上药物的比例68%，与其他文献报道基本一致[6]。然而有研究显示，老年人服用2种药物的不良反应发生率为6%，服用5种药物的不良反应发生率达50%，服用≥8种药物时不良反应发生率几乎100%[7]。因此要掌握安全用药原则，推广处方精简措施，加大药师干预力度，为患者制定用药清单，优化治疗方案，加强用药监护[8]，减轻经济负担，减少多重用药带来的损害,提高老年人的生活品质。

3.2 与药物相关的PIM情况分析

该院老年精神疾病患者PIM主要发生在精神药物和神经系统用药中，涉及的药物是奥氮平44例、利培酮16例、劳拉西泮12例。

一般老年精神病患者生理机能减退，体质较差，最常见的精神疾病是精神分裂症和各种类型痴呆，伴随的慢性疾病种类为(5.4±2.1)种[9]。而精神分裂症是我国患病率最高、带来的疾病负担最严重的精神疾病，因此大部分老年精神病患者需长期服用抗精神病药控制病情。奥氮平、利培酮均是A级警示药物低风险药物，也是非典型抗精神病药物的代表药物，对老年精神分裂症效果肯定[10],奥氮平对患者糖脂代谢影响相对较小，更有临床优势[11-12]，因此该院使用奥氮平和利培酮治疗老年精神分裂症的频次较高。但是抗精神病药物的不良反应较多，特别会加重神经系统不良反应[13]，还与药物性跌倒强相关[14]，所以老年患者使用该类药物时必须谨慎把握给药剂量，密切关注用药风险。如患者不良反应严重，需减少剂量或者考虑换用其他抗精神病类药物，比如PIM标准中没有纳入的氨磺必利、齐拉西酮、帕利哌酮等。梁英等[15-17]研究中指出氨磺必利、齐拉西酮、帕利哌酮治疗老年精神分裂症疗效可靠，安全性好，无严重不良反应。临床医生可根据患者的躯体情况、疾病状况针对性地使用药物，以达到降低不良反应，提高治疗效果的目的。

劳拉西泮是A级警示药物高风险药物，在精神科主要用于治疗失眠或焦虑症状，其在苯二氮类药物中抗焦虑作用最强[18]，能快速缓解老年患者的症状。然而老年人肝肾功能减弱、药物代谢减慢、药效持续时间增长，会导致其发生跌倒事件概率增加[19]和认知受损程度加重。因此老年失眠患者推荐使用半衰期相对较短、成瘾性较低的非苯二氮类药物，如佐匹克隆、扎来普隆，并且从最低有效剂量开始，密切观察不良反应[20]。

3.3 与疾病状态相关的PIM情况分析

本研究涉及到中国PIM标准中疾病状态4种，检出PIM 12例，其中苯二氮类药物在痴呆患者中使用有6例，这与表1检出苯二氮类药物PIM累积频次较高相关。建议老年人使用苯二氮类药物时应更加谨慎，可考虑换用非苯二氮类药物。

3.4 改善PIM现状的措施

PIM只是预示一种风险，并非一定发生。该院PIM检出率80.80%，虽然在侯凯旋[21]等研究的PIM发生率13.3%～82.80%范围之内，但仍然偏高。因此，迫切需要在医务人员中广泛宣传中国PIM标准的相关知识，提高对老年患者药物风险点和用药建议的认识。临床医生在为老年精神病患者选择药物时，应根据精神疾病症状和合并躯体疾病的情况，个体化用药，用药品种宜少，密切关注患者身体状况，首选疗效高、不良反应小、药物相互作用少的精神科药物。临床药师通过健康知识宣教，加深患者对疾病的了解，增强治愈信心，改善治疗依从性；同时加强处方前置审核工作，对老年人医嘱信息中用药的品种、剂量、药物间的相互作用等进行重点审查，从源头保障老年患者用药安全；定期参与查房，讲解用药方法，强调注意事项，监测血药浓度，评估用药疗效，并进行相应的调整，以提高治疗效果，改善老年患者生活质量[22-23]。

中国PIM是根据中国老年人用药情况建立的评价标准，但仅适用于西药，对于中成药和复方制剂尚无适用的评价标准，因此应用这两类药，药师应更加严格加强监督工作。

运用中国PIM标准分析用药现状，目的不是限制临床药物的使用，而是帮助医生为老年患者选择更合理的药物[24]。在临床实践中，医生可参考判断标准，结合老年人实际情况和自己的用药习惯，尽量避免选择有风险或者风险强度高的药物，减少药物不良反应的发生；药师应加强处方审核和处方干预的力度，运用信息化手段，在老年人用药前掌控好处方的适宜性、安全性和有效性，共同为老年患者的合理用药保驾护航。

本研究不足之处是仅选取3月份老年患者进行回顾性分析，样本代表性不够，回顾性研究亦有局限性和偏倚。虽然该院病人大部分长期住院治疗，流转率低，季节性变化不明显，但是为了更好地保障老年住院患者用药安全，今后应积极开展大样本量的前瞻性研究，及时干预处方，观察临床疗效，促进合理用药。