瑶药膏药联合扶正化瘀胶囊治疗门脉高压性胃病的临床研究

韦 刚，林 青，黄琼瑶

(贺州市中医医院，广西 贺州 542899)

门脉高压性胃病(PHG)是一种因肝硬化门脉高压症所致的胃黏膜病变，其发生率可达20%～75%，该并发症是引发上消化道出血的主要危险因素，又是肝硬化病情加重的一种高危警示[1]。目前西医治疗PHG尚无特效治疗方案，临床多予以综合对症治疗，以降低门脉高压、保护胃黏膜，但临床疗效不确切，治疗后易复发，药物毒副作用较大。临床实践发现在瑶医和中医指导下治疗PHG可取得一定治疗效果。瑶医认为，PHG是因机体阴阳失衡、机体内部与外部环境盈亏失衡而致病，因此治疗应以盈消亏补、风亏打盈为治法，以祛逐邪气、平调脏腑[2]。中医认为，肝郁脾虚、胃络瘀阻是PHG常见证型，多是因肝脾不和，使脾胃受损，日久脉络痹阻所致，因此临床治疗在疏肝健脾的同时，兼顾活血化瘀[3]。扶正化瘀胶囊可活血祛瘀、益精养肝，广泛用于肝炎、肝纤维化的治疗。本研究观察了自拟瑶药膏药联合扶正化瘀胶囊治疗PHG的疗效及对门静脉血流动力学、肝纤维化指标、胃肠激素的影响，探讨更为有效的治疗方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参考文献[4]，经门脉高压临床表现、影像学、电子胃镜等相关检查确诊；②门脉高压表现：脾大、侧支循环开放、无或少量腹水；③电子胃镜检查可见食管下段或食管-胃连接部有不同程度静脉曲张，胃黏膜各种形态充血性红斑、糜烂，伴或不伴出血；④组织学检查可见胃黏膜及黏膜下有水肿、小血管扩张，但炎症细胞浸润不显著；⑤参考Tanoue分级标准评估内镜下胃黏膜病变为Ⅰ～Ⅲ级；⑥实验室检查提示血清胃蛋白酶升高；⑦B超检测门静脉宽≥1.4 cm和(或)脾静脉宽>1.0 cm；⑧中医辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[5]属于肝郁脾虚、胃络瘀阻型，症见剑突下疼痛，胸胁胀痛，上腹不适，烧心，早饱，腹胀，食欲不振，恶心，反酸，嗳气，便溏，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细，可见肝病面容，面色晦暗或萎黄，肝掌或蜘蛛痣等表现；⑨均有因肝脏病毒感染及长期嗜酒、药物中度、遗传代谢等肝外疾病所引起的肝硬化病史；⑩肝功能Child-pugh分级A～C级；年龄35～65岁；病程3～16年；患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①严重脏器功能障碍、造血系统疾病、恶性肿瘤、其他重大内科疾病者；②伴有幽门螺杆菌感染性胃炎、药物性胃炎等其他病因所致的胃黏膜病变者；③门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性等因素所致的PHG者；④有上消化道出血史者；⑤合并急性食管胃底静脉曲张破裂大出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝衰竭等严重并发症者；⑥近期接受血管活性药物、活血化瘀中药、非甾体类抗炎药、胃黏膜保护剂等药物治疗及大量酗酒者；⑦近6个月内因上消化道出血接受胃镜下静脉曲张治疗者；⑧既往接受胃部手术、脾切除、断流术、分流术者；⑨妊娠及哺乳期妇女；⑩精神异常者。

1.3一般资料 入选2018年1月—2020年1月在贺州市中医医院治疗且符合研究标准的72例PHG患者，将患者按随机平行法分为2组：观察组36例，男20例，女16例；年龄37～65(48.4±2.8)岁；病程3～15(7.16±2.79)年；基础病情：肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化11例，其他5例。对照组36例，男19例，女17例；年龄35～63(49.1±2.7)岁；病程4～16(8.27±2.51)年；基础病情：肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化8例，其他6例。2组上述基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 鼓励患者保持良好的心态，忌食生冷辛辣肥甘，禁食坚硬粗糙、高脂肪、高热量的食物及薄荷、含咖啡因的食物。

1.4.1对照组 予以常规西药口服：奥美拉唑肠溶片(北京太洋药业有限公司，国药准字H19990114，规格：20 mg/片)40 mg/次，2次/d；枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20031110，规格：5 mg/片)5 mg/次，3次/d；盐酸普萘洛尔片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32020133，规格：10 mg/片)10～20 mg/次，3次/d，根据安静时心率调整药量；同时配合维生素、保肝降酶等辅助治疗。上述治疗以4周为1个疗程，连用2个疗程(8周)。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用瑶药膏药联合扶正化瘀胶囊治疗。瑶药膏药的制备：黄花倒水莲800 g，绣花针根、黑九牛根、百花羊古草根各500 g，吴茱萸100 g，白花益母草250 g，石菖蒲150 g，经中药煎煮机3次煎煮浓缩后加入蜂蜜1 000 g，小火煎煮成膏备用。瑶药膏药敷脐，其上放置点燃的艾箱，40 min/次，1次/d。扶正化瘀胶囊(上海黄海制药有限责任公司，国药准字Z20020073，规格：0.3 g/粒)口服，5粒/次，3次/d。上述治疗以4周为1个疗程，连用2个疗程(8周)。

1.5观察指标

1.5.1症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]评定症状评分，主症包括剑突下疼痛、上腹不适、早饱、腹胀、食欲不振；次症包括烧心、恶心、反酸、嗳气。按无症状、轻度不适、症状明显、症状非常明显，主症分别计分0，2，4，6分，次症分别计分0，1，2，3分。总分0～42分，得分越高，提示症状越严重。

1.5.2门静脉血流动力学指标 叮嘱患者检查前保持空腹，协助其取仰卧体位，采用LOGIQ400CL型彩色B超诊断仪检查门静脉主干内径(DPV)、门静脉血流速度(VPV)，并计算门静脉血流量(QPV)，QPV=π(D/2)2·60Vmean。

1.5.3肝纤维化指标 取清晨空腹状态下的肘部静脉血，采用放射免疫法测定血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层黏连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)水平。试剂盒由上海海研医学生物技术有限公司提供，肝纤维化指标均按试剂盒方法进行严格检测。

1.5.4胃肠激素指标 取血样标本，采用放射免疫法检测血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、胰高血糖素(GLU)水平，试剂盒分别由北京福瑞生物工程公司、解放军总医院科技开发中心放免所、原子高科股份有限公司提供，均严格按试剂盒方法进行操作。

1.5.5胃食管黏膜表现 根据胃镜检查结果及Tanoue分级标准评估胃黏膜病变情况。显效：胃黏膜皱襞红肿渗出消失，Tanoue分级好转≥1个等级；有效：局限于一个区域细微红色斑点病灶，无剥脱感，镜下胃黏膜较前改善，Tanoue分级好转<1个等级；无效：治疗后内镜下胃黏膜无变化，或病情加重，Tanoue分级加重≥1个等级。胃黏膜病变改善总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.6临床治疗效果 参考文献[6-7],结合症状积分、电子胃镜检查结果评定治疗效果。痊愈：主要临床症状完全消失，胃镜检查胃黏膜病灶消失，组织病理学检查胃黏膜血管无扩张、充血，症状改善百分率为100 %；显效：主要临床症状基本消失，胃镜检查病灶明显好转，胃黏膜血管扩张及充血明显改善，症状改善百分率80%～99%；有效：症状有所缓解，胃镜检查病灶有所好转，组织病理学检查有所改善，症状改善百分率50%～79%；无效：治疗后未达到上述标准，甚至病情加重，症状改善百分率<50%。临床总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较采用2检验，正态分布计量资料采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组症状积分比较 治疗前2组患者症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组门脉高压性胃病患者治疗前后症状积分比较分)

2.22组门静脉血流动力学情况比较 治疗前2组患者各项门静脉血流动力学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组DPV、QPV均较治疗前明显降低(P均<0.05)，VPV均较治疗前明显加快(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组门脉高压性胃病患者治疗前后门静脉血流动力学指标比较

2.32组肝纤维化指标水平比较 治疗前2组患者HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组门脉高压性胃病患者治疗前后各肝纤维化指标比较

2.42组胃肠激素水平比较 治疗前2组血清GAS、MTL、GLU水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后GAS、MTL水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)；2组治疗后血清GLU水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，但2组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组门脉高压性胃病患者治疗前后胃肠激素各指标比较

2.52组胃黏膜病变疗效比较 治疗8周后，观察组胃黏膜病变改善总有效率(86.11%)明显高于对照组(63.89%)(P<0.05)。见表5。

表5 2组门脉高压性胃病患者治疗8周后电子胃镜下疗效比较 例(%)

2.62组临床疗效比较 治疗8周后，观察组总有效率为88.89%，明显高于对照组的72.22%(P<0.05)。见表6。

表6 2组门脉高压性胃病患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

PHG是肝硬化门脉高压常见并发症之一，该并发症易继发上消化出血，是肝硬化上消化道出血第二大常见病因，若未积极治疗，往往危及患者生命安全。该症病因及病机较为复杂，其病理学基础是因门脉高压引起胃壁全层动静脉、胃黏膜层毛细血管扩张，黏膜肌层内动静脉通支增多，动静脉短路开放，黏膜有效血流量减少，胃壁血管的血流量增高达78%～100%，并引起血管迂曲扩张，致使胃黏膜氧合作用降低，胃黏膜缺氧，黏膜屏障破坏，引起胃黏膜充血、糜烂、出血，并暴露于胃腔中，此时的胃黏膜对盐酸、胆酸、乙醇等有害因子敏感性增加，并在胃酸的作用下，会进一步导致胃黏膜及血管受损，形成胃黏膜特异性病灶[8]；加之肝硬化会影响凝血功能，加剧胃黏膜屏障保护功能的破坏；同时，肝硬化导致外周组胺增多，组胺增高会增加血管通透性，造成胃黏膜糜烂，此外，门脉高压所致的高动力循环会引起炎性递质、细胞因子表达增高，并由此介导其他炎性递质或细胞因子，进一步损伤胃黏膜保护屏障而致病[9]。因此，治疗PHG的关键在于降低门静脉高压，减少攻击因子，保护胃黏膜，增加胃黏膜血流量，但现有的西医治疗措施对有些患者疗效不佳，且存在药物不良反应。

瑶医认为，人的五脏六腑与外部环境是对立统一的，PHG发病机体内部与外部环境盈亏失衡所致，故瑶医学核心用药原则为“盈则消之，亏则补之”。本研究结合风药平调脏腑，打药峻逐邪气的用药特征，采用瑶药膏药敷脐治疗。该组方中的黄花倒水莲能补虚健脾，散瘀通络；绣花针根能祛风利湿，活血消肿；黑九牛根能祛风除湿，通经活络，止痛缓急；百花羊古草根能清热平肝，利水消肿；吴茱萸能温中止痛，理气燥湿；白花益母草能活血调经，破血化瘀；石菖蒲能理气活血，散风祛湿。将上述诸药制备成膏药，将其敷于脐部，并用艾箱灸之。脐部为神阙穴，任脉之要穴，与督脉相表里，与十二经脉和脏腑相连，能统领三焦，具有培元固本、回阳救脱、和胃理肠之效。瑶药膏药贴敷于神阙穴，并经艾箱灸之，以达到温通经络、疏导气机作用，使脾胃功能重新恢复盈亏平衡。现代医学研究认为，瑶药膏药敷脐后艾灸能通过药与热的相互作用，使药物有效分子经脐下血管网穿透进入血液，参与血液循环，以改善胃黏膜血液循环，促进胃黏膜上皮细胞增生，促进胃黏膜上皮重建，减轻胃黏膜损伤，保护胃黏膜，且可提高淋巴细胞转化率，发挥抗炎等作用，以利于胃黏膜修复[2，10]。

中医认为，PHG属于“胃痛”“胃痞”等范畴，虽然病位在脾胃，但发病根本在肝，因肝病日久，肝气郁结，肝气乘脾，脾虚则运化无权，肝脾不和，横逆犯胃，以致脾胃受损，气血阻滞，血脉瘀结致使胃络瘀阻而致病[11]。针对上述病机，本研究加用扶正化瘀胶囊治疗，本品中的主要成分丹参、桃仁活血祛瘀，通经止痛，凉血消痈；发酵虫草菌粉益精气，补精气不足；松花粉味甘益脾，性温能行；绞股蓝能消炎解毒；五味子益气生津，补不足，治一切气血耗散之症。相关研究证实扶正化瘀胶囊具有抗肝纤维化作用，可以降低门脉高压，可抑制星状细胞合成胶原的能力，提高肝组织胶原酶活性，以保护肝脏；可缩小门静脉及脾静脉内径，以降低其血流量；改善胃黏膜血液循环，促进胃黏膜再生更新，且可调节胃肠激素，保护胃黏膜[12-13]。

临床研究证实，肝硬化门脉高压患者并发PHG与高胃泌素血症关系密切，因肝硬化肝功能障碍会影响GAS灭活。GAS是一种强有力的促胃酸分泌激素，其含量增高会进一步损害胃黏膜；一般情况下，GLU对GAS释放有抑制作用；PHG患者多伴有胃运动功能障碍，致使MTL反馈性增高，且肝硬化时肝脏正常功能受损，对MTL灭活能力降低，使血MTL表达升高[14-15]。肝硬化早期即肝纤维化阶段，就已出现胃黏膜异常改变，且胃黏膜异常改变与慢性肝纤维化的程度呈正相关，故此临床将肝纤维化四项作为评估疗效的重要实验室指标[16]。PHG是门静脉血流受阻所致的一系列血流动力学改变和临床症状，门脉高压会使各支路血管难以耐受高压，使门静脉和腔静脉之间侧支循环开放，出现DPV增大，VPV减慢，QPV增多[17]。

本研究结果显示，观察组治疗后症状积分、DPV、QPV及HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C、GAS、MTL水平低于对照组，VPV快于对照组，胃黏膜病变改善率、总有效率高于对照组。结果提示，相较于常规西药治疗，加用瑶药膏药和扶正化瘀胶囊治疗可进一步改善临床症状、肝纤维化和门脉血流动力学，并可调节胃肠激素，促进胃黏膜病变修复，提高治疗效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。