快速康复为中心的围术期优化护理在腰椎微创手术患者中的应用

王惠婷 黄洁 蒋继乐 高新雪 王锦

腰椎间盘突出症常见多发，对于保守治疗无效的患者，手术常是最终治疗手段[1,2]。腰椎间盘突出症的发生日趋年轻化，对于初次发病且无脊柱不稳定的年轻患者，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)通过椎间孔生理通道进行手术，对组织破坏小，术中出血量少，是一种疗效可靠的手术方式[3,4]。目前PELD患者围术期护理措施多沿用传统全麻手术围术期护理常规。患者术前长时间禁食水可使机体处于分解状态，易出现血糖升高和蛋白质合成降低，代谢紊乱[5]。常规全麻手术术前需清洁灌肠，易引起PELD患者心理及生理应激反应，增加围术期不适感[6]。传统全麻术后监护时间较长，限制患者早期下地活动，不利于术后早期康复[7]。因此，延续自传统全麻手术的围术期护理常规已不适用于PELD患者群体。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期，采用一系列经循证医学证据证实有效的措施，减少患者围术期生理及心理创伤应激反应，减少术中、术后并发症，从而实现快速康复的目的[8]。该理念指导下的普外科手术围术期护理措施已经取得了较好的效果[9,10]，为患者带来了更好的围术期体验，同时也为PELD患者围术期护理措施的制订带来新的参考依据。本研究以快速康复为中心，制订了针对PELD患者的围术期优化护理措施，并与传统全麻手术围术期护理进行比较，探讨2种不同护理措施对PELD患者围术期体验、并发症发生率和早期康复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入2019年1月1日～12月31日于北京积水潭医院脊柱外科行PELD的患者。(1)纳入标准：①诊断为腰椎间盘突出症；②年龄18～50岁；③自愿参加本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：①患有精神神经疾病；②下肢运动功能障碍。

1.2 研究设计 本研究为回顾性研究。我科于2019年7月1日开始针对PELD患者全面实施以快速康复为中心的优化护理措施。故选取2019年1月1日至2019年6月30日符合纳入排除标准的患者为对照组，接受传统脊柱全麻手术围术期护理常规；选取2019年7月1日至2019年12月31日符合纳入排除标准的患者为试验组，接受以快速康复为中心的全麻手术围术期优化护理措施。

1.3 以快速康复为中心的优化护理措施 依据快速康复理念，我科对PELD围术期护理措施进行优化。

1.3.1 对照组：术前1 d，备皮刀刮除术区汗毛；术前晚20∶00，甘油灌肠剂行清洁灌肠；术前晚8∶00开始禁食、晚12∶00开始禁饮；术前2 h留置导尿；静脉输入5%葡萄糖氯化钠注射液1 000 ml；术后≥24 h撤除心电监护设备；术后返回后即可垫枕；术后返回病房可少量饮水；术后4 h进食流食；术后4 h后可于床上活动；术后24 h可首次下地；首次下地活动前拔除尿管。

1.3.2 试验组：禁食时间缩短至术前6 h，禁饮时间缩短至术前2 h，术前不再进行皮肤准备和灌肠，不留置导尿管，术前无静脉输液。术后患者返回病房即可垫枕，无恶心呕吐症状可少量饮水，术后2 h可进食流食。术后返回病房即可于床上活动，术后3 h撤除心电监护设备，可佩戴腰围进行下地活动。

1.4 研究指标 (1)回顾性收集所有患者的基础信息，包括性别、年龄、体重指数(BMI)、合并症(高血压病、糖尿病、冠心病)；手术信息，包括手术持续时间、麻醉持续时间、术中出血量。(2)本研究的研究指标为围术期舒适度、围术期疼痛、围术期并发症、术后早期活动能力、术后住院时间和护理满意度。①围术期舒适度采用舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)，分别于术前1 d、术后当天、出院时进行评价，该量表分数越高代表患者越舒适[11]。②围术期疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，分别于术前1 d、术后当天、出院时进行评价，分数越高代表疼痛程度越重[12]。③围术期并发症包括灌肠导致的腹痛、术中污染手术台、术后腹胀、术后体位性低血压、术后尿潴留及泌尿系感染。④护理满意度评价采用5分制，1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为非常满意。

2 结果

2.1 2组患者基本资料比较 本研究共纳入符合纳入排除标准的患者196例，其中试验组纳入患者102例，对照组纳入患者94例。196例患者年龄18～43岁，中位数26岁；其中女58例，占29.6%。2组患者基线信息差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者舒适度情况比较 2组患者术前舒适度差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组患者术后当天及出院时舒适度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者舒适度情况比较 M(Q)

2.3 2组患者疼痛情况比较 疼痛评价方面，2组患者术前疼痛评分[3(2,3),2(2,3)]差异无统计学意义(t=-0.693,P=0.488)，但试验组患者术后当天[3(2,3)]及出院时[2(1,2)]疼痛分数更低，与对照组比较差异有统计学意义(t=-2.923,-3.422,P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疼痛情况比较 M(Q)

2.4 2组患者并发症情况比较 2组患者均无污染手术台情况发生，试验组患者腹痛(0)、术后腹胀(7.8%)及术后体位性低血压(6.9%)的发生率均明显低于对照组(P<0.05)，但术后尿潴留(3.9%)和术后泌尿系感染(2.9%)的发生率并差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症情况比较 例(%)

2.5 2组患者其他临床指标比较 试验组患者首次活动持续时间显著优于对照组(P<0.01)。与对照组患者比较，试验组患者术后住院时间更短(P<0.01)，护理满意度更高(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者其他研究指标比较 M(Q)

3 讨论

快速康复理念最先应用于外科围术期护理中，降低了患者手术应激反应，缩短住院时间，有利于术后康复[13,14]。近年来，该理念在骨科领域也得到了广泛应用，并取得了较好的应用效果[15]。快速康复理念的核心是最大限度的减少患者生理创伤应激、加速术后康复[16]，该理念适用于手术创伤小、术后恢复快的PELD患者群体，有利于减少围手术期对患者的干预，减少术前禁食水时间，避免术前灌肠和导尿，缩短术后卧床时间，从而提高患者围手术期体验，促进术后早期康复。

3.1 以快速康复为中心的围术期优化护理措施降低了PELD患者围术期疼痛水平，提高了围术期舒适度。减轻患者疼痛，提高舒适度是术后护理所要达到的重要目的之一[11]。本研究以快速康复为中心，优化PELD患者围术期护理措施，使患者术后疼痛水平降低，舒适程度得到显著提高。至患者出院时，上述优势仍存在。丁红[17]在其对腰椎间盘突出症患者实施快速康复护理措施的研究中，认为术前缩短禁食水时间、术后早期活动能够降低患者术后疼痛，这与本研究结果相一致。周健美等[18]的研究也证实在PELD患者中应用快速康复护理措施能够有效减轻患者疼痛。本研究中，25%的对照组患者认为尿管造成的疼痛甚至超过了伤口本身，41%的患者要求尽早拔除尿管。而试验组避免了留置导尿对患者造成的躯体刺激，从而降低了术后疼痛水平，提高了患者舒适度。此外，试验组患者术前无需清洁灌肠，避免了因灌肠导致的腹胀和腹痛，文献报道26%的患者无法耐受术前清洁灌肠，出现腹胀明显，甚至腹痛等症状[19]。本研究中，以快速康复为中心的围术期优化护理措施，使患者围术期疼痛水平显著降低，提高了舒适度，术后当天GCQ评分显著增高，提高了护理满意度。

3.2 以快速康复为中心的围术期优化护理措施缩短了术前禁食水时间，促进了PELD患者早期康复。术前禁食水时间过长会导致患者机体代谢率降低，导致机体无法积极应对手术的应激反应[5]。以快速康复为中心的围术期优化护理措施的核心是减少对患者干预，维持患者自身机体平衡[20]。临床实践证实，术前6 h禁食固体食物和含脂肪或颗粒物质的液体，麻醉诱导2 h前进食清亮无渣流食是安全可靠的[5,21]。缩短术前禁食水时间，不仅能减少患者长时间禁食水所导致的内分泌代谢紊乱，还能尽快恢复患者的术后活动能力。本研究中，PELD患者围术期禁食禁饮时间分别缩短至术前6 h和2 h，并鼓励患者术后早期下地活动。术后首次下地活动时，试验组患者相较于对照组患者具有更优的活动能力，术后首次活动持续时间显著优于对照组(P<0.01)。术后早期下地活动还降低了卧床导致的各种并发症风险。临床研究证实，早期下地安全可行，显著促进了患者术后早期康复，降低了术后平均住院时间[7]。在本研究中，试验组患者术后住院时间显著短于对照组，平均住院时间缩短了1.2 d。

3.3 以快速康复为中心的围术期优化护理措施降低了PELD患者围术期并发症发生率。本研究中，对照组患者腹痛、术后腹胀和术后体位性低血压的发生率显著高于试验组。对照组中，8.5%的患者在清洁灌肠后出现不同程度的腹痛症状，虽无需进一步处理，但对患者机体造成了严重的应激反应，引起疼痛和强烈不适感。我科术前常规使用甘油灌肠剂行清洁灌肠，相关研究报道，该操作可能导致一过性便血、血红蛋白尿，严重者甚至发生缺血性肠炎和炎症性肠病[22]。同时，对照组患者术前需留置导尿，发生泌尿系感染的风险显著增加[23]。本研究中，以快速康复为中心的优化护理措施无需术前灌肠和导尿，避免了上述并发症的发生。另外，超过21%的对照组患者在术后首次下地活动时出现体位性低血压，显著高于对照组6.9%的发生率。体位性低血压是导致患者术后发生跌倒的重要危险因素之一，其发生率与跌倒事件的发生呈正相关[24,25]。以快速康复为中心的优化护理措施降低了体位性低血压的发生率，降低了跌倒风险，减少了传统护理为了预防跌倒而额外增加的工作量。

以快速康复为中心的PELD患者围手术期优化护理措施，显著提高了围术期患者舒适度、减轻了术后疼痛，促进患者早期康复。同时，优化护理措施还降低了围术期并发症的发生率，缩短了术后住院时间，提高了患者满意度。