单髁关节置换治疗膝内侧骨性关节炎的临床效果及对KSS评分的影响

郭振中 李朝阳 褚会军 焦弘升 牛志强

我国膝关节骨性关节炎的发病率较高，且发患者数呈持续增多趋势。膝骨关节炎属于慢性病症，膝内侧骨性关节炎是常见的膝骨关节炎类型，若不能及时有效干预，关节会随病情发展发生变形、致残，严重影响患者的身体健康[1,2]。临床常规药物干预对于病情较重者疗效不佳，手术治疗可使膝关节功能得到有效恢复。临床手术治疗主要有单髁置换术、胫骨高位截骨、全膝关节置换术等方式，胫骨高位截骨由于治疗效果不良已被淘汰，全膝关节置换术因其疗效显著、技术操作成熟等优势被广泛应用[3]。随着临床微创技术的发展、成熟，单髁置换术在临床应用逐渐增多，由于该术式具有创伤小、出血量少、恢复快速等优特点，较易被患者接受[4]。为探究单髁关节置换治疗膝内侧骨性关节炎的临床效果及对KSS评分的影响，此次研究对患者应用了单髁关节置换治疗，相关探究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2020年3月我院收治的膝内侧骨性关节炎患者80例，为此次研究对象，依据手术方式不同分组。对照组患者40例，男21例(21膝)，女19例(19膝)；左膝18例，右膝22例，均为单侧发病，年龄53～77岁，平均年龄(65.6±2.8)岁；病程6～17年，平均病程(11.2±1.1)年。研究组患者40例，男22例(22膝)，女18例(18膝)；左膝17例，右膝23例，均为单侧发病，年龄52～76岁，平均年龄(65.7±2.4)岁；病程6～16年，平均病程(11.0±1.3)年。2组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，此研究患者及其家属均悉知且签字，同时通过了我院伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)患者均完善影像学检查，确诊为膝内侧骨性关节炎[5]；(2)患者均存在膝关节局限性疼痛，且药物保守治疗无效，患者外侧间室软骨良好；(3)无心、肝、肺、肾等脏器功能障碍、凝血障碍、血液循环系统障碍等。排除标准：(1)对本研究所涉及的手术治疗及用药方案存在禁忌者；(2)患有类风湿关节炎等他类膝关节疾病者；(3)膝关节发生化脓性感染及其他感染性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组全膝关节置换术治疗：术前对患者完善各项常规医学检测，评估病情。患者呈仰卧位，曲膝关节至30°，麻醉方式为插管全麻。在患肢膝关节正中处作一纵向切口，沿着髌骨进入，在关节囊前内侧作切口，对胫骨结节内侧缘实施剥离，脱位髌骨[6]。剥离前后交叉韧带、骨赘、滑膜、半月板及股胫关节骨膜，松懈韧带，避免损伤窝后神经及血管[7]。参照术前确定的方案，截骨股骨及胫骨近端，交叉韧带前端清洁并钻孔，置入假体并用骨水泥固定。冲洗关节腔，闭合关节囊并留置引流管引流，缝合切口[8]。

1.3.2 研究组单髁(牛津单髁)关节置换治疗：协助患者作平卧位，常规消毒铺巾后实施硬膜外麻醉，于髌骨内侧作一纵形切口，长约8 cm。①探查：将髌下的脂肪垫进行部分切除，探查见前交叉韧带张力及完整性良好，内侧半月板见损伤，胫股关节面严重退变，探查见骨赘，软骨缺失，外侧胫股关节软骨完整，骨赘无明显增生。对髁间窝侧缘及股骨内侧髁内缘的骨赘进行清理，并将内侧髁后外缘及副韧带下的骨赘凿去。②胫骨截骨：确定截骨量(用垫片厚度减去软骨丢失的厚度)。在胫前架置截骨导向器，紧贴前交叉韧带纵向截骨，之后经槽内实施水平截骨，将截骨片取出，确保假体型号及截骨量精确。实施过程中要避免内侧副韧带损伤，术中可见软骨严重侵蚀，软骨后方尚为完整。将截下的软骨与模板比对，选合适型号。③股骨截骨：膝关节处于屈曲45°状态，在髁窝前内角作开孔，将定位杆插入髓内，放入模板，插入导向器，向内钻孔，插入模块，沿模块切除后髁，之后对半月板清理。安装磨栓，对股骨髁研磨，对屈曲、伸直间隙进行测量，参考间隙选取研磨栓再次研磨，将骨髁后角剩余骨组织去除。④假体安装:将模板插入并定位，确保后缘跟胫骨齐平，并切骨、开槽，安装半月板衬垫及胫骨股骨试样，确保膝关节屈伸无撞击、间隙平衡。对胫骨、股骨钻孔，用骨水泥固定，清除假体周外的水泥，骨水泥凝固后，松解止血带，对切口冲洗并止血，缝合术口。

1.4 观察指标

1.4.1 2组治疗效果比较：评价指标包括患者的肌肉力量、运动功能、畸形状况、关节稳定状况、疼痛度等，并用HSS评价疗效，HSS满分100分，显效：膝关节无畸形表现、运动力、肌力正常，膝关节无表现，HSS得分≥85分；有效：膝关节存在轻微痛感，未出现畸形，肌力与运动能力基本正常，HSS得分70～84分；无效：膝关节存在明显疼痛，关节畸形明显，肌力减小，存在运功功能障碍，HSS评分<70分。

1.4.2 2组膝关节功能评分、膝关节活动度及疼痛度评分比较：膝关节功能通过HSS膝关节功能评分量表(HHS)及美国膝关节协会评分(KSS)评价。HSS评分包括屈曲畸形、肌力、功能、疼痛、活动范围、稳定性6方面内容，还包含3项减分内容，满分100分，分数越高膝关节功能越好[9]。KSS评分包括疼痛、活动度、稳定性3项内容，还有4项目减分内容，100分满分，分数越高膝关节功能越好。用视觉模拟VAS评价患者疼痛度，分1～9个等级，将带有标注疼痛度水平的纸条(一级1分，共10级，0～10分,代表无痛至最痛)，让患者依据自身疼痛程度进行标记[10]。测量患者膝关节活动度。分别在患者术前及术后3个月复查、随访时测量上述指标水平。

1.4.3 2组患者临床指标状况比较：评价指标包括术中出血量、手术耗时、术后膝关节主动屈曲至90°所需时间、住院时间。

1.4.4 2组术后并发症发生状况比较：包括术后膝关节僵直、术口感染、畸形愈合、下肢深静脉血栓、愈合延迟。

2 结果

2.1 临床疗效比较 研究组临床疗效比对照组更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=40,例(%)

2.2 2组膝关节功能及疼痛度比较 术前2组HSS评分、KSS评分、VAS评分、膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月随访发现2组患者上述指标水平均改善，研究组患者HSS评分、KSS评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，研究组膝关节活动度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝关节功能及疼痛度比较

2.3 2组临床指标状况比较 研究组患者出血量更少，手术耗时、术后膝关节主动屈曲至90°所需时间及住院时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床指标状况比较

2.4 术后并发症发生状况比较 研究组术后膝关节僵直、术口感染、畸形愈合、下肢深静脉血栓、愈合延迟的总发生率比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症状况比较 n=40,例(%)

3 讨论

膝骨关节炎在临床较为常见，膝关节的任何位置都有发病可能，膝关节最初发生疼痛时，大多先在膝关节内侧开始出现疼痛，随着病情的不断进展，直至发生全膝疼痛[11]，此时应积极进行治疗干预，若治疗不及时，容易诱发膝关节畸形等症状，对患者的工作生活造成不良影响。膝内侧骨性关节炎引起的关节退变速度较快，膝关节软组织一旦发生变性作用，会使骨质暴露，最终形成骨赘。发生增生病变的骨质会使周边血管神经受到压迫，引发炎症[12]。既往临床针对膝内侧骨性关节炎多以保守治疗，如控制体重、药物治疗、物理干预等，但疗效不甚理想，针对重症患者临床仍需进行手术治疗。胫骨高位截骨术能最大水平的保留膝关节结构、保存负重能力，但术后极易发生内侧间室退变，导致手术不成功，疗效不理想[13]。膝关节置换术会对关节间室造成破坏，创伤性较大。

相较于全膝关节置换术，单髁置换术治疗膝内侧骨性关节炎所获得的生物学功能更好，患者术后能快速恢复，且不会产生较大的手术创伤、同时并发症更少。本研究中，研究组出血量少于对照组，手术时间、膝关节术后屈至90°所用时间、总住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后并发症总发生率比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，充分体现了该术式的优越性。由于单髁关节置换术对前交叉韧带进行了保留，使膝关节在术后仍能维持高水平活动度及正常的动力学稳定性。即便该手术失败，仍可进行全膝关节置换术，患者仍然可获得与直接进行全膝关节置换术相同的疗效[14]。

与其他类手术方式相比，该术式存在一些优势：(1)手术过程操作中仅需对受到破坏的间室进行治疗，不会累及正常间室及韧带。(2)手术所需要的截骨量少，剩骨量充足，在手术失败或者发生假体松动时，能满足再次手术需求。(3)术后畸形症状能够自行矫正。(4)手术后患者的膝功能及关节活动度可得到良好的恢复。本次研究中，研究组临床疗效比对照组更好(P<0.05),且术后3个月随访发现2组患者上述指标水平均改善，研究组患者HSS评分、KSS评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，研究组膝关节活动度大于对照组(P<0.05)，表明单髁置换术可使患者疼痛症状得到有效缓解，同时促进膝关节功能的快速恢复。

该项手术操作对术者的临床操作要求较高，不但要有丰富的手术操作经验，防止损伤膝关节软骨，同时还需注意：(1)在髌骨内侧作切口，切口形状为纵向；(2)进行股骨钻孔时要借助导向器的辅助，以保证跟股骨髁良好接触，将导向器放置在内髁的中心位置，导向器上方须与髓内定位杆处于平行位置；(3)等骨水泥硬化彻底后方能实施膝关节被动活动[15]。

综上所述，单髁关节置换术可提升膝内侧骨性关节炎患者的临床疗效，同时可提升患者KSS评分，使患者的膝关节功能得到显著改善，利于患者生理性疼痛的减轻，术后并发症更少，利于促进临床康复，具有较高的应用价值。