重度高血压性视网膜病变患者黄斑视网膜厚度和视盘周围神经纤维层厚度的变化

苏锐锋 苏畅 谭小波 董微莉

(承德医学院附属医院眼科，河北 承德 067000)

高血压为临床上常见疾病，其最主要的临床病理改变为小、微动脉病变。微小血管病变必将导致微循环改变，在眼部可引起高血压性视网膜病变。临床上关于高血压性眼底病变对黄斑和视神经的影响鲜有研究，本研究通过随访重度高血压性视网膜病变患者，应用光相干断层扫描仪(OCT)观察其黄斑视网膜厚度和视盘周围视网膜神经纤维层(pRNFL)厚度的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取承德医学院附属医院2017年1月至2019年1月就诊的高血压患者，筛查出重度高血压性视网膜病变(Keith-Wagener法Ⅳ级)，现血压已控制平稳者30例，随机选取两眼中的1眼作为高血压组。并选取与患者年龄、性别构成比相匹配健康人志愿者30例(30眼)作为对照组。高血压组男11例，女19例，平均年龄(52.4±6.17)岁；对照组男16例，女14例，平均年龄(56.1±8.34)岁。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。所有患者随访1年。本研究符合《赫尔辛基宣言》并通过承德医学院伦理委员会，所有患者知情同意、自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.2高血压性视网膜病变诊断标准及分级 高血压性视网膜病变诊断标准参照李建军等〔1〕制定的高血压性视网膜病变远程筛查与诊断分级标准。高血压性视网膜病变分级根据Keith-Wagener法：Ⅰ级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄。Ⅱ级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。Ⅲ级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。Ⅳ级：在Ⅲ级基础上加上视盘水肿。

1.3纳入标准 ①明确诊断高血压性视网膜病变(Ⅳ级)。②能配合随访及检查。③屈光介质清晰。④眼轴长度22～25 mm。⑤眼压10～21 mmHg。

1.4排除标准 ①除外合并高血压性视网膜病变的其他视网膜疾病，如糖尿病视网膜病变、黄斑变性、黄斑水肿、视网膜色素变性等。②患有可能引起视神经病变疾病者，如青光眼、脑肿瘤、颅内压增高等。③服用可能损伤视网膜、视神经药物者。④既往外伤史或眼部手术史。⑤球镜度≥±5.0 D。

1.5检查方法

1.5.1常规检查 所有纳入对象进行相关眼科检查，主要包括：病史、最佳矫正视力、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查。

1.5.2OCT检查 所有研究对象散瞳、使用RTVue-100 SD-OCT(美国Optovue公司)行黄斑模块和视盘模块扫描。黄斑区扫描范围为中心凹区(黄斑中心凹1 mm圆形区域)、内环区(黄斑中心凹>1 mm且≤3 mm区域内)、外环区(黄斑中心凹>3 mm且≤6 mm区域内)。pRNFL厚度测量指标包括平均值、上方区域、下方区域、颞侧区域和鼻侧区域。每位受检者均由同一位经验丰富的医师扫描3次，选取其中清晰度最高的图像进行数据分析。

1.6治疗方法 请心内科会诊，明确病因、根据血压情况给予药物治疗，控制血压平稳。眼底情况主要给予对症治疗，促进视网膜出血、渗出吸收。

1.7统计学方法 采用SPSS16.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组黄斑视网膜厚度比较 随访开始时，高血压组黄斑中心凹、内环区、外环区视网膜厚度均显著大于对照组(均P<0.05)。随访1年后，高血压组黄斑中心凹、内环区、外环区视网膜厚度均显著低于对照组(均P<0.05)。高血压组随访1年后，黄斑中心凹、内环区、外环区视网膜厚度均显著低于随访开始时(均P<0.05)；对照组随访1年后，黄斑区视网膜厚度有变薄趋势，但差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2两组pRNFL比较 随访开始时，高血压组pRNFL均显著大于对照组(均P<0.05)。随访1年后，高血压组pRNFL平均值、上方区域、下方区域和鼻侧区域均显著低于对照组(均P<0.05)，颞侧区域pRNFL两组无统计学差异(P>0.05)。高血压组随访1年，pRNFL平均值、上方区域、下方区域、颞侧区域和鼻侧区域均显著低于随访开始时(均P<0.05)。对照组随访1年，pRNFL随访前后差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

3 讨 论

高血压是临床多发病和常见病，我国老年原发性高血压发病率为 57%〔2〕，且发病率持续升高并有年轻化趋势〔3，4〕。高血压早期病理改变为小动脉痉挛，其视网膜小动脉在高血压初期即会发生痉挛，其必将影响视网膜血流，导致视网膜的微循环变化。研究表明高血压可引起视网膜中央动脉血管的硬化、血管弹性下降、阻力增加，导致靶器官缺血受损〔5～7〕，并且血压的急剧升高可导致脉络膜小动脉血管壁纤维蛋白样坏死，视网膜外屏障受损，出现视网膜出血、渗出、水肿，视盘及盘周视网膜水肿〔8，9〕。OCT是一种无创、可重复性好、高分辨率，可对活体组织显微成像的影像诊断技术〔10，11〕，可用于视网膜及视神经纤维层厚度的观察和随访比较。患者种族、性别、年龄及屈光状态等因素也会影响黄斑视网膜和pRNFL厚度〔12，13〕，为了减少上述因素对检查结果的影响，本研究选择年龄、性别构成比相同的正常人群作为对照。所有高血压患者随访期间血压平稳，并且排除青光眼、视网膜色素变性等其他影响视神经、视网膜疾病，减少因血压波动和其他病因导致的结果误差。

本研究结果表明及时去除病因，控制患者血压，黄斑及视盘水肿消退，有利于视力的恢复〔14，15〕。王志玉等〔9〕观察到高血压性视网膜病变黄斑水肿经治疗后视力及视网膜厚度恢复较好，但随访3个月黄斑区视网膜厚度仍稍高于正常值。本研究结果说明高血压性视网膜病变(Ⅳ级)对视网膜、视神经损伤是不可逆的，即使血压已控制于正常范围，但仍可出现视神经纤维层的变薄。