颅内血管低场强MRA与DSA的比较分析

陈光学，吴丽君

(大冶市人民医院神经内科,湖北 大冶 435100)

缺血性脑血管疾病具有高发病率、高致残率、高复发率等特点，对家庭和社会的危害大，其发生、发展与颅内血管的病变密切相关[1]，早期诊断颅内血管病变对缺血性脑血管疾病的预防和治疗具有重要意义[2]。研究表明，及时对头颈部血管病变实施有效干预，能有效降低缺血性脑血管疾病的发生率和复发率[3-4]。数字减影血管造影技术(DSA)是诊断脑血管病的“金标准”[5]，但其具有创伤性、操作复杂、有风险、费用高等缺点，一般基层医院不具备开展条件。磁共振血管成像(MRA)不用对比剂，简便无创、成本低，能显示颅内中等以上大小血管的典型病变[6]，可弥补DSA的不足，且低场强MRA已在基层医院普及。本研究拟对颅内大血管的低场强MRA与DSA结果进行比较，评价低场强MRA诊断颅内血管病变的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年2月至2020年12月本院缺血性脑血管疾病34例患者资料。其中，男20例、女14例，年龄43～77岁，平均年龄为(56.52±10.46)岁。

1.2方法 所有患者均行低场强MRA和DSA检查，平均间隔时间为(4.51±1.73)d。MRA成像使用GE 1.5T MR仪，头部阵列线圈，扫描范围包括枕骨大孔到胼胝体层面。所有患者均行3D-TOF-MRA检查，采用3个薄块重叠采集法，预饱和带置于成像组织块远端，翻转角25°，TR 23 ms，TE 7 ms，层厚0.7 mm，层距0.7 mm。采用3D软件处理图像，经最大密度投影(MIP)法重组血管像，并对目标血管进行局部处理，从不同角度进行观察。DSA检查使用GE540大型血管造影机，经Seldinger法股动脉穿刺，分别置管于双侧颈总动脉和双侧锁骨下动脉起始段内注射对比剂。流率为4～6 mL/s，总量6～9 mL，进行选择性脑动脉造影检查，分别拍摄正侧位片，并根据需要加摄必要体位。所有患者的MRA和DSA图像进行统计分析，分析颅内大血管(颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、椎动脉颅内段、基底动脉)。其中，因血管变异而显示血管较小或缺如的不分析，因近端血管严重闭塞导致远端血管不显影的不分析。根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准计算血管狭窄率[7]，狭窄率(%)=(1-最狭窄处直径/狭窄远端正常动脉直径)×100%。根据狭窄程度分型为：血管正常(狭窄率为0)；轻度狭窄(狭窄率小于50%)；中度狭窄(50%～<70%)；重度狭窄(70%<100%)；闭塞(狭窄率为100%)。由2位主治以上医师共同阅片，存在分歧时共同对图像进行分析，通过讨论达成一致。如果经讨论仍不能达成一致，由3位主治以上医师讨论，遵循少数服从多数的原则确定狭窄程度。

2 结 果

2.1低场强MRA与DSA诊断颅内大血管狭窄程度的一致性比较 34例患者共分析颅内大血管192根。根据低场强MRA诊断结果分析：正常血管90根，轻度狭窄46根，中度狭窄37根，重度狭窄11根，血管闭塞8根。根据DSA诊断结果分析：正常血管112根，轻度狭窄38根，中度狭窄29根，重度狭窄8根，血管闭塞5根。两者诊断血管狭窄程度一致性分析，Kappa为0.7100，具有较高的一致性。见表1。

表1 低场强MRA和DSA诊断血管狭窄程度的一致性情况(n)

2.2低场强MRA与DSA的影像比较 低场强MRA显示小血管较模糊，但显示颅内大血管较清晰，能够从不同角度显示血管的狭窄性病变。DSA能够较清晰显示颅内大小血管，但一般只有正位和侧位2个角度。2种方法比较，有35根血管在MRA上显示血管狭窄，而在DSA上显示正常或狭窄程度相对较轻(图1)。无血管在MRA上显示正常或狭窄程度较轻，但在DSA上显示狭窄程度较重。

MRA显示较严重(黑色箭头)，而DSA显示相对较轻(白色箭头)。

3 讨 论

脑动脉狭窄或闭塞导致脑血流量减少，造成颅内组织的低灌注和缺血性坏死，是引发缺血性脑血管病的最直接原因之一[8]。及时准确诊断颅内血管病变，不仅可以为急性缺血性脑血管疾病治疗方案的选择提供参考，还可以判断病情的预后[9]。DSA是诊断脑血管病的“金标准”[5]，但其操作复杂、价格昂贵且具有创伤性和风险性，很多患者不能接受，一般用于颅内血管被高度怀疑具有严重病变的患者。这导致很多患者不能及时诊断而错失治疗时机，而低场强MRA正好可以弥补DSA的不足。

MRA是利用血液流动的增强效应，根据血流功能状态来反映血管形态，其对颅内血管显影的优劣受到场强影响，高场强MRA与DSA检查结果具有高度一致性[10]，对颅内较大血管的敏感度接近100%[11]。然而，高场强MRA仅局限在少数大医院开展，目前国内外对低场强MRA诊断脑血管病变的研究较少，可能是因为低场强MRA对颅内较小血管的显示模糊，很多急性脑梗死患者找不到责任血管，使得其诊断价值被忽视。本研究中，低场强MRA对颅内小血管显影较差，但对颅内大动脉显影较好，且与DSA具有较高的一致性。颅内大血管病变具有重要的临床意义，是缺血性脑血管疾病独立的危险因素，可以导致大面积脑梗死，是重症脑梗死的病理基础。研究发现，颅内大血管的粥样硬化会引起“动脉-动脉栓塞”脑梗死，大血管严重狭窄或闭塞导致脑组织的低灌注或大面积脑梗死[12]，其后果远比小血管病变严重。临床上，很多颅内大血管严重病变引起的急性脑梗死在入院时症状较轻，入院后病情进展加重，发展为重症脑梗死[13-14]，致残率和致死率高，药物效果差[15]，最有效的治疗方案是早期血管内介入治疗。如果早期不快速诊断颅内大血管病变，很容易错失良机，造成患者终身严重残疾。低场强MRA能够让患者在基层医院快速诊断出颅内大血管病变，为下一步治疗提供依据，意义较大。

本研究还发现，低场强MRA诊断颅内大血管病变具有极高的敏感度，假阴性的概率极小，即MRA显示正常或病变较轻的血管与DSA高度一致。这一点也具有很重要的临床意义。当MRA显示血管正常或轻度狭窄时，预示急性脑梗死病变较轻，不容易进展加重，如果患者在基层医院，就没必要转院，可以节省大医院的医疗资源。DSA虽然是诊断脑血管病变的“金标准”，但受造影剂用量的限制，每根血管通常选择正位和侧位进行观察，这样会因方位的不佳和分支血管的重叠导致血管病灶被掩盖，造成假阴性。而MRA为三维成像，可以从各个角度旋转并错开血管的重叠，选择最佳角度进行观察，将血管最严重的病变展现出来。因此，将MRA和DSA相互配合，可让MRA提前检查，发现病变后再通过DSA证实，并为DSA提供最佳角度，避免DSA因角度不佳或血管重叠而造成漏诊，也不需要为增加多个拍摄角度而增加造影剂的用量，同时减少患者和医生在射线下的暴露时间。

本研究也存在某些局限性，例如样本量太小。在今后的工作中，需要研究更多的病例进一步论证上述结论。