超低和极低出生体重儿早期热卡摄入比较研究

詹兴星，李禄全，包 蕾

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/儿童发育疾病研究教育部重点实验/国家儿童健康与疾病/临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

近年来，随着围产医学技术的提高，超低和极低出生体重儿分娩量有所增加，存活率也明显升高。超低和极低出生体重儿出生后的严重并发症包括支气管肺发育不良(BPD)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)等，发生率较高，可导致远期发生反复呼吸道感染、加奶困难、肠狭窄、生长发育迟缓，严重者可危及生命。积极的营养支持有利于疾病恢复，缩短住院时间，降低宫外发育迟缓发生率等。目前，关于营养管理与BPD、NEC的相关性研究越来越受到临床医生的重视，本研究分析比较了超低和极低出生体重儿早期摄入热卡的高低，及其与围产事件、出生后并发症的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2020年4—12月本院符合纳入标准的超低和极低出生体重儿122例作为研究对象，其中超低出生体重儿8例，极低出生体重儿114例；男58例，女64例；胎龄26.43～35.71周，平均胎龄(30.82±1.72)周；出生体重720～1 498 g，平均出生体重(1 280.76±167.34)g；住院时间18～145 d，平均住院时间(53.20±17.19)d。1周内热卡(肠内+肠外营养)大于或等于120 kcal/(kg·d)者57例，纳入高热卡组，其余的65例纳入低热卡组。纳入标准：(1)出生体重小于1 500 g；(2)生后24 h内入院；(3)住院期间达到全肠内营养[热卡摄入大于或等于120 kcal/(kg·d)]；(4)在本院好转出院者。排除标准：伴有先天性消化道畸形、遗传代谢性疾病等。

1.2方法 收集研究对象的胎龄、出生体重、性别、住院时间、1周内输入平均液体量、达到全肠内营养时间、主要疾病及母孕期常见并发症等资料。

2 结 果

2.12组一般资料比较 2组患儿性别构成比、出生体重方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；高热卡组出生胎龄更小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

2.22组患儿及母亲产前资料比较 高卡组胎膜早破时间为[0(0,35.50)]h，低卡组为[0(0,9.00)]h，差异无统计学意义(Z=0.688，P=0.493)。与低热卡组比较，高热卡组患儿单胎、非小于胎龄儿(SGA)、顺产、产前足疗程使用地塞米松比例更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。而2组妊娠高血压、妊娠糖尿病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿及母亲产前资料比较[n(%)]

2.32组患儿生后临床资料比较 2组患儿在住院时间、有创通气时间、1周内平均输入液体量、全肠内营养时间、BPD、添加强化剂等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。高卡组患儿住院时间及有创通气时间更短，强化剂的添加率更高。2组患儿在一周内或一周后NEC发生率、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)发生率、肺泡表面活性物质(PS)使用率、无创通气时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 2组患儿生后临床资料比较

表4 2组患儿生后并发症及治疗情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着产科及新生儿科的发展，超低和极低出生体重儿越来越多见，其存活率也在逐渐上升。但与此同时，BPD发生率不断升高，成为早产儿最常见的一种长期并发症[1]。患BPD的早产儿不仅住院时间长，部分BPD患儿后期可合并PPHN，致死率更高,且出院后也更易发生反复呼吸道感染[2-3]。超低和极低出生体重儿是BPD的高危人群，国内最新关于BPD的营养指南指出，最好让患儿第1周摄入热量达到120 kcal/(kg·d)[4]，因此本研究选取以生后第7天摄入热卡大于或等于120 kcal/(kg·d)为分组标准，对比分析围产事件对超低和极低出生体重儿摄入热卡的影响，通过分析不同热卡摄入与超低和极低出生体重儿出生后并发症发生的相关性，为临床管理中不同并发症的超低和极低出生体重儿的营养支持提供依据。

本研究中，高热卡组患儿出生胎龄反而更小，考虑与本院对于超低和极低出生体重儿早期进行中心静脉置管或脐静脉置管、给予足量氨基酸[4 g/(kg·d)]及脂肪乳[3.5 g/(kg·d)]支持有关，而胎龄偏大的患儿早期经外周静脉输注营养液时，要求更低的渗透压，导致这部分患儿氨基酸及脂肪乳摄入相对较低。因此，在外周静脉无法满足患儿早期营养需求时，应尽早进行中心静脉置管。通过比较2组在第1周的输入液体量，发现高热卡组的输入液体量更多，可能是因为临床医生要对BPD高危儿早期适当限液、保证营养支持进行权衡，导致2组间输入液体量有差异。出生体重为501～1 500 g的早产儿中，可能有1/3合并持续性PDA，而PDA主要治疗手段之一就是限制液量[5]。因此，对于超低和极低出生体重儿，早期具体液量还需结合其是否有PDA、肺出血等并发症来综合决定。2组间出生体重没有差异，考虑与本研究中纳入的超低出生体重儿例数偏少有关，需更多超低出生体重儿样本量来分析出生体重与早期热卡摄入的相关性。

婴儿出生后，最佳肠道菌群的建立可影响后期肠道功能，分娩方式是影响肠道菌群变化的主要因素之一[6]。有研究发现，在生后第3天，自然分娩的新生儿肠道菌群早期以双歧杆菌多见，而剖宫产的新生儿则以大肠杆菌多见[7]。本研究2组资料对比分析发现，自然分娩的超低和极低出生体重儿生后，早期更容易达到目标热卡。不同分娩方式是否会影响早产儿早期肠内营养的开展还有待进一步研究。国外有报道指出，极低出生体重儿NEC发生率为4.5%～8.7%，致死率为20%～30%，超低出生体重儿致死率甚至高达30%～50.9%[8-9]。产前使用激素可减少NEC发生风险[10]，提示这部分早产儿在生后开奶及加奶更顺利，能更早达到高热卡状态。本研究中，2组资料对比发现，高热卡组地塞米松使用率更高，说明产前足疗程激素在促进胎肺成熟的同时，也有利于婴儿出生后更快获得高热卡支持。国外有不同研究指出，早期给予积极肠内营养及较快的加奶速度，并不增加NEC的发生率[11-13]。本研究中，高热卡组患儿后期能更早达到全肠内营养，而2组患儿住院1周内、1周后NEC发病率无差异，说明早期积极开奶联合静脉营养保证热卡摄入，可缩短达全肠内营养时间，但不增加NEC的发生率。

国内关于超低出生体重儿BPD的多中心研究发现，BPD的发生率差异较大，其中2019年开展的调查中，超低出生体重儿或超未成熟儿BPD发生率高达72.2%[14]。BPD的发生率逐年上升除了考虑与早产儿越来越多外，还与近年来BPD定义和诊断标注的不断更新有关[15]。本研究中BPD的发生率为67.2%，与国内研究结果基本一致。2组资料对比发现，高热卡组超低和极低出生体重儿住院时间及有创通气时间更短，说明早期积极营养支持利于疾病恢复、缩短住院时间，同时可减少长时间有创通气对肺组织造成的损伤，降低远期BPD发生率。高热卡组患儿BPD发生率低不仅与有创通气时间短有关，还与早产儿出生后肺泡发育及修复需要充足的营养支持理论有关[4]。2组患儿在无创通气时间、PS使用、合并NRDS方面无差异，可能与新生儿复苏技术提升、临床医生对NRDS重视并积极治疗有关，因此，NRDS高危的新生儿在出生后应尽早、尽可能低使用无创通气及PS等进行治疗。

早产儿生后营养至关重要，不仅能缩短住院时间、降低并发症严重程度，还能改善远期生活质量，促进神经系统发育。超低和极低出生体重儿对营养需求更高，这部分患儿是喂养不耐受，发生NEC、PDA、BPD的高危人群，不能因并发症过度限制其早期肠内及肠外营养的摄入，需要寻求一个最优的营养支持方案。而产前使用激素、加强对胎儿生长发育的监测、给予孕妇合理的营养指导等都有助于超低和极低出生体重儿早期达到目标热卡。