经皮经肝胆囊穿刺引流与腹腔镜胆囊切除手术治疗急性结石性胆囊炎患者的临床疗效及对术后并发症的影响研究

葛颂

徐州医科大学附属医院肝胆外科，江苏徐州 221000

急性结石性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病主要是由结石阻塞胆囊管， 在造成细菌继发性感染的同时诱导胆囊内胆汁淤积所致， 患者除右上腹疼痛症状外， 还伴有不同程度的恶心呕吐和腹膜刺激征，严重干扰患者正常的生活与工作，危及其身心健康[1-2]。 目前对于该类患者临床多采用手术方式治疗。近年来随着微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术凭借其创伤小、术后恢复快的优势逐渐得到临床医师及患者的青睐， 但该方式亦存在一定局限性， 即对于同时伴随胆囊坏疽或者穿孔者无法开展手术，且该项术式费时费力，中转开腹概率较高[3-4]。据有关研究显示，经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）联合腹腔镜胆囊切除术的方案能降低急性结石性胆囊炎患者的手术难度和风险，减少并发症[5]。 基于此，该研究选取2019 年1 月—2020 年5 月收治的116例急性结石性胆囊炎患者进行分组研究， 从患者围术期相关指标、 血清炎性因子和并发症3 方面比较两种不同手术方案的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的急性结石性胆囊炎患者116 例为研究对象，所有患者均拟行手术治疗。 纳入标准：①经影像学和相关实验室检查确诊为急性结石性胆囊炎；②符合手术治疗指征，可以耐受手术治疗；③所有患者均在知情的前提下，自觉配合并履行相关文书内容的签字。 排除标准：①存在凝血功能障碍者；②既往有过腹部手术病史的患者； ③存在严重的器质性病变者；④合并恶性肿瘤患者；⑤存在内分泌系统或精神系统疾病患者。 采用随机数字表法将研究对象分为对照组（n=58）和研究组（n=58），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。 该项研究已通过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予腹腔镜胆囊切除术治疗， 先协助患者取仰卧位，给予患者气管插管下全身麻醉，建立气腹，脐部建立压力值在14 mmHg 的CO2气腹，穿刺10 mm Trocar，放置腹腔镜探查胆囊情况，确定胆囊与周围组织的粘连情况，充分暴露胆囊三角。手术者和扶镜者站在患者左侧， 在患者上腹部剑突下做一1 cm 切口作为主操作孔，同时在右侧锁骨中线肋缘做1 个0.5 cm 的切口用于辅助操作，详细探查胆囊情况后仔细解剖患者的胆囊三角，游离、夹闭并剪断胆囊管，顺行切除胆囊，于winslow 孔处放置引流管，自右侧锁骨中线肋缘处的穿刺口引出进行固定。 术后给予常规抗感染治疗和护理。

研究组首先予以PTGD， 首先行经皮经胆囊穿刺引流，具体操作如下：协助患者取平卧体位，于彩超指引下以胆囊中心和皮肤之间距离最近的位置为穿刺点，进针之前经2%的利多卡因开展局麻至肝包膜下，采用胆道引流穿刺针垂直进针，进针期间注意避开大血管、胆管和肋角，穿过肝组织，针尖抵达胆囊中心，去除针芯，有胆汁流出，即为穿刺成功，留取适量胆汁送检，外接上引流袋并妥善进行体表固定。1～2 个月后，B 超检查胆囊壁厚度在0.4 cm 以下，拟行腹腔镜胆囊切除术（手术方法同对照组）。

表2 两组围术期相关指标比较（±s）

表2 两组围术期相关指标比较（±s）

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表3 两组手术前后血清炎性因子比较（±s）

表3 两组手术前后血清炎性因子比较（±s）

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1.3 观察指标

①围术期相关指标： 详细记录两组患者手术时长、术中失血量、切口长度、术后拔管时间、术后腹腔引流量、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间和住院时长，比较两组间的差异。

②血清炎性因子： 分别于患者术前和术后3 d检测两组C 反应蛋白（CRP），白细胞介素-6（IL-6），降钙素原（PCT），比较两组手术前后的水平差异。

③并发症： 详细记录两组患者术后并发症发生情况，比较两组切口感染、腹腔出血、胆道损伤、胆漏并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

研究组手术时长、术后拔管时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间和住院时长均短于对照组，术中失血量及术后腹腔引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组切口长度相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组手术前后血清炎性因子水平比较

研究组和对照组术前CRP、IL-6、PCT 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后CRP、IL-6、PCT 水平较术前相比虽均有明显上升； 但研究组术后CRP 水平 （12.35±2.63）mg/L、IL-6 水平 （53.54±4.89）mg/L、PCT 水平（0.54±0.13）ng/mL 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组并发症发生率比较

研究组术后并发症发生率（5.17%）低于对照组的18.97%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

急性结石性胆囊炎作为临床常见的急腹症，具有发病急、病情进展快等特点，其发病率也正随我国人口老龄化而逐渐递增[6]。 据调查统计，50%～70%的急性结石性胆囊炎患者均为老年人， 不仅威胁患者的生命安全，更严重影响患者的生活质量，并且可随着病情的发展，增加癌变的风险，因此为保障患者的生命安全需及时给予有效的治疗干预[7-8]。目前，腹腔镜手术是急性结石性胆囊炎最常见的治疗方式，其临床效果已得到临床的广泛认可。 但由于胆囊炎症状复杂严重，胆囊周围存在积液，易出现坏疽的情况，为临床开展腹腔镜胆囊切除术增加难度与风险[9]。因此， 寻找更加适合急性结石性胆囊炎的治疗方法成为临床迫切需要解决的问题。

表4 两组并发症发生率比较

自20 世纪80 年代Radder 医生开创PTGD 以来，不仅明确了急性胆囊炎的诊断，也使高危患者得到了有效的治疗。从该研究结果来看，研究组在手术相关指标和术后恢复指标方面更有优势， 即研究组手术时长、术后拔管时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间和住院时长均短于对照组，术中失血量及术后腹腔引流量均少于对照组（P＜0.05）。 推测原因可能为， 急性结石性胆囊炎患者于疾病早期存在显著的胆囊充血和水肿， 且胆囊壁厚度有一定增加，胆囊三角存在重度炎症和致密粘连，这时开展手术难度较高，容易引发组织出血，因此手术耗时较长，术中失血较多[10]；而采用PTGD 控制患者感染症状，且组织水肿减轻，炎症消除后，再择期予以腹腔镜手术切除，对其进行精确定位和准确分离，有效缩短患者的手术时长， 另外同时凭借腹腔镜良好的手术视野可以在手术过程中减少对胆囊周围组织的损伤，减少术中失血量，保障临床治疗的安全性[11-12]。与此同时，对于患者而言，手术创伤的存在会刺激机体大量炎性因子的分泌，进而增加机体的应激反应，诱导组织损伤，加重患者病情[13]。IL-6 是一种常见的炎症因子，当IL-6 与其受体结合会直接促进机体的炎症反应， 并且其水平的高低与手术创伤程度和手术时长之间有密切联系[14]；CRP 属于一种急性反应期蛋白，当机体受到外界因素或创伤刺激时，其水平会呈明显上升趋势[15-16]；PCT 是一种蛋白质，反映机体炎症反应的活跃程度， 其浓度与炎症严重程度呈正相关。而在该研究中，对照组和研究组术后CRP、IL-6、PCT 水平虽均有明显上升，但研究组术后CRP 水平（12.35±2.63）mg/L、IL-6 水平（53.54±4.89）mg/L、PCT 水平（0.54±0.13）ng/mL 低于对照组（P＜0.05），证实PTGD 后再行腹腔镜胆囊切除术对患者机体炎症因子水平影响较小，不会诱发严重的应激反应，更利于患者术后恢复。另外该研究显示，研究组术后并发症发生率（5.17%）低于对照组的18.97%（P＜0.05）。其原因可能与两方面有关： ①腹腔镜下胆囊切除术本身可以借助腹腔镜在病灶切除前清晰地观察到患者胆囊的实际情况， 减少不必要性创伤引发的并发症[17]；②优先开展PTGD 能经引流感染胆汁缓解胆囊腔中压力，进而减轻毒素吸收，缓解中毒症状，有效控制局部的炎症反应。 在陈景熙等[18]的研究中，对急性结石性胆囊炎患者在PTGD 后行腹腔镜胆囊切除术，其并发症发生率为5.00%，低于对照组的18.33%（P＜0.05），与该研究结果相近。

综上所述，PTGD 后行腹腔镜胆囊切除术不但具备创伤小、预后佳的优势，还可以减轻炎症反应，进而减少并发症的发生， 保障患者手术治疗的安全性，临床应用价值显著。但该次研究中仍存在一定不足，如选取的样本数量较少，且研究时间不长，未对患者的远期预后指标开展统计分析， 还需在日后研究中加以完善，得到更为全面、客观的研究结果，更好地指导临床实践。