全程护理管理在内生场热疗PICC 置管患者中的应用

岑碧芝，陈银崧，吴静文

恶性肿瘤作为威胁人类生命健康的主要疾病之一，其发病率逐年增加［1］。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因其操作方便、留置时间长、维护简单等优点在临床上应用广泛，特别是在肿瘤的治疗中更是大规模应用［2］。然而在带来临床便利性的同时，PICC 长期置管的并发症及不良反应也对置管后护理管理提出了挑战。穿刺部位出血、置管部位感染甚至全身性的感染、静脉血栓形成、导管滑脱或者移位及皮肤症状都是PICC留置后的不良反应，一旦出现，都给患者造成损伤及痛苦［3］。

目前针对肿瘤的治疗手段主要是手术切除、放疗、化疗、靶向、免疫治疗以及内生场热疗等。内生场热疗治疗肿瘤通过加热升高肿瘤细胞的温度，使之达到41.5～45.0℃并维持40 min 以上，从而促使肿瘤细胞生长受阻、凋亡。热疗作为一种创伤极小的治疗方式，其既可以单独应用，也可以与其他治疗方式（如化疗、放疗等治疗手段）联合使用，提高肿瘤患者的治疗效果［4］。对骨转移的恶性肿瘤患者进行热疗联合放疗发现，该联合治疗手段可明显改善患者的生存质量及身体活动能力，并且极大程度缓解患者的肿瘤相关性疼痛［5］。对实体肿瘤如肝癌及肺癌的患者进行热疗，发现其可以最大程度地杀伤肿瘤细胞以及肿瘤干细胞，并且能改善患者的免疫功能［6-7］。对小鼠的体内动物研究发现，采用不同温度的化疗可以明显增加体内乳腺癌与结肠癌细胞的杀伤力［8］。然而在进行内生场热疗时因需要温度较高，且热疗后患者会出现大量排汗情况，从而影响到PICC 管的留置，可能出现局部皮肤损伤、感染增加、敷料松脱等情况，增加PICC 导管的脱管率、并发症发生率以及非计划拔管率。对乳腺癌的患者研究发现，PICC 置管后的皮肤不良反应发生率可高达26.4%，而皮肤潮湿多汗、护理方法不恰当是该不良事件发生的高危因素［9］。

全程护理管理作为一种新的护理模式，其通过对患者进行全程护理管理，贯穿患者从疾病诊断到康复全过程的护理，采用全程干预的办法提高患者在整个就医过程中的疾病知识获取能力以及自我护理能力，从而保障患者获得所需要的医疗服务。既往研究表明，全程护理管理模式可以显著降低肿瘤患者输液管置入后的并发症发生率，提高患者的自我护理能力及置管知识水平，缓解患者的焦虑抑郁情绪，提高患者的总体满意度［10-11］。本研究采用前瞻性病例对照的研究方法，探究全程护理管理在内生场热疗PICC 置管肿瘤患者中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选自2020 年10 月至2021 年8 月在佛山市中医院肿瘤中心住院的80 例患者。纳入标准：（1）年龄18～80 岁；（2）经病理学或细胞学确诊的恶性肿瘤患者；（3）留置PICC 管且首次采用内生场热疗；（4）入院时没有合并感染及医用黏胶性皮炎者；（5）无智力及精神障碍，语言表达能力正常。（6）自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）精神障碍者；（2）合并重要器官功能障碍；（3）长期使用抗菌药物、糖皮质激素或免疫抑制剂；（4）对胶布或导管材料过敏者。剔除研究过程中发生非感染性死亡患者。

按照研究干预的方法分为全程护理管理组与常规护理组，采取随机数字表的研究方法对患者进行随机化处理。研究共纳入患者80 例，其中全程护理管理组与常规护理组各40 例。全程护理管理组共有男性16 例，女性24 例，高中及以上学历36 例，年龄（52.82 ± 8.25）岁，凝血酶原时间（14.56±2.36）s，导管留置长度（26.03±4.62）cm，首次穿刺PICC15 例，穿刺部位手臂29 例、腿部6 例、头部静脉5例；常规护理组共有男性14 例，女性26 例，高中及以上学历36 例，年龄（53.01±6.93）岁，凝血酶原时间（13.96±2.68）s，导管留置长度（25.98±5.05）cm，首次穿刺PICC17 例，穿刺部位手臂29 例、腿部5 例、头部静脉6 例。2 组资料均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

2 组患者选择同一批护理人员进行护理，常规护理组参照《静脉治疗护理技术操作规范》采用常规PICC 护理与出院后连续随访干预模式：在院治疗期间，由持PICC 维护证的护士对热疗患者实施导管维护的常规护理。（1）患者培训。对首次接受内生场热疗的留置PICC 患者进行内生场热疗前、中、后知识培训，让其明白热疗出汗会增加PICC 维护难度，提高依从性，强化PICC 维护的重要性。（2）皮肤观察。热疗后1～3 d 增加PICC 穿刺点周围皮肤、敷料汗湿的关注度，警惕医用黏胶性皮炎及隐性脱管的发生。（3）每7 d 进行1 次导管维护，先用75% 乙醇行皮肤消毒，再用0.5% 的聚维酮以穿刺点为中心环形擦拭消毒，范围大于贴膜。（4）敷料选择Smith&Nephew Medical Ltd 4008 IV3000，每7 d 更换1 次，穿刺部位发生渗血渗液、敷料松动、污染等完整性受损时应立即更换。（5）输液接头每7 d 更换1 次，输液后脉冲式冲管，正压封管。出院7 d 内对患者进行电话随访，指导患者到有PICC 维护资质的医院定期维护。

全程护理管理组在常规PICC 护理基础上同时采用全程护理管理模式。全程护理管理内容包括：（1）导管评估。由热疗护士评估患者热疗前中后出汗与PICC 敷料关系、导管通畅度的情况。（2）肢体摆放。热疗床设手托架，肢体与身体呈90°摆放，穿刺肢体裸露，不盖被服。（3）室温控制。局部降温，热疗时室温设为适宜温度，利于散热，且空调出风口对准PICC 肢体吹风，身体大量出汗时穿刺部位放常温水袋降温，减少局部出汗。（4）改良维护措施。PICC 维护在常规护理的基础上，增设以下内容：①组建内生场热疗留置PICC全程护理管理组，由静疗专科护士担任组长，组长每半年更新PICC 资讯，对组员进行PICC 维护流程培训。②设置专门PICC 维护室，每天紫外线消毒。③使用无粉无菌手套进行维护，减少粉尘对穿刺口的刺激。④维护时机安排在当天热疗之后。⑤视患者热疗后出汗与敷料情况每周进行PICC 维护1～2 次。（5）随访跟踪。出院后3 d 内对患者进行电话随访，指导患者到有PICC 维护资质的医院定期维护。

1.3 观察指标

1.3.1 PICC 置管时间 观察2 组患者在完成1 个疗程（6～8 次热疗）时PICC 置管留置的总时间，即置管第1 天至拔出PICC 导管的总天数。

1.3.2 PICC 导管并发症 观察并记录患者PICC 置管期间的并发症，包括医用黏胶性皮炎、导管脱出、导管堵塞、导管断裂、感染、血栓等。

1.3.3 非计划拔管发生率 非计划拔管指的是患者留置在体内的中心静脉导管脱落，并没有达到拔管的最好时机。

1.3.4 临床依从性 根据患者的临床依从性分为完全依从、部分依从、不依从。完全依从是指患者能严格遵照医嘱，按时进行PICC 导管置管、冲管及换药等操作；部分依从是指患者能够基本遵照医嘱，能完成PICC 导管置管、冲管和换药操作但不能按时完成；不依从是指患者不遵从医嘱进行PICC 导管的置管、冲管和换药操作。患者临床依从率的计算采用完全依从病例数与部分依从病例数之和与置管总例数相比较，从而了解患者在PICC 维护阶段的依从程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用±s 表示，计数资料采用百分比（%）表示。对符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；对计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全程护理管理组与常规护理组患者PICC 置管时间对比

全程护理管理组患者的PICC 导管总留置时间为（178.84±62.64）d，常规护理组为（155.56±59.76）d，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 全程护理管理组与常规护理组患者PICC 置管的并发症对比

全程护理管理组患者PICC 置管后的总并发症发生率低于常规护理组，差异有统计学意义（t=15.742，P＜0.05）。见表1。

表1 全程护理管理组与常规护理组患者PICC 置管后并发症发生率对比［例（%）］

2.3 全程护理管理组与常规护理组患者非计划拔管发生率对比

全程护理管理组患者共出现并发症3 例，因导管阻塞及导管相关感染导致非计划拔管2 例（5.00%）；常规护理组患者共出现并发症15 例，其中因导管相关感染、导管滑脱、导管堵塞、静脉血栓形成以及不能耐受的皮肤反应导致的非计划拔管13 例（32.5%）。全程护理管理组非计划拔管率明显优于常规护理组，差异有统计学意义（χ2=9.928，P=0.002）。

2.4 全程护理管理组与常规护理组患者临床依从性对比

全程护理管理组临床总依从率为97.50%（39/40）。其中完全依从28 例，部分依从11 例，不依从1 例。常规护理组临床总依从率为82.50%（33/40）。其中完全依从23 例，部分依从10 例，不依从7 例。全程护理管理组完全依从率、部分依从率及总依从率都高于常规护理组。2 组患者PICC置管后护理临床依从性差异有统计学意义（χ2=8.538，P=0.003）。

3 讨论

本研究发现，全程护理管理模式下内生场热疗留置的PICC 导管使用寿命、PICC 导管并发症发生率、非计划拔管率和患者临床依从性均优于常规护理组，展现了全程护理管理模式在内生场热疗PICC 置管患者中的临床应用价值。这可能与全程护理管理模式下医、护、患协同一体化以及从疾病诊断到康复全过程的有序化管理有关。患者经过协同、全程、统一管理后，对疾病认知水平、自我护理能力都有明显的提高。患者的依从性主要是患者的行为能否遵从医护工作者提供的医疗建议。临床依从性的问题，特别是需要长期救治的慢性疾病的不依从已经成为世界范围内严峻而突出的问题。依从性差往往直接影响临床治疗效果，特别是在PICC 置管人群中，不依从或者部分依从患者会出现更多的置管后并发症。对于疾病和治疗的认知、社会经济水平、专业培训的医疗服务水平、受教育程度、随访体系、医疗方案等都会影响患者的临床治疗依从性。本研究采用全程护理管理模式，对患者进行疾病知识培训，强调置管的注意事项，告知其热疗对PICC 导管维护的影响，强调PICC 导管维护的重要性，并且告知患者维护方法，定期进行评估，术后持续跟踪随访，进行导管维护知识指导培训，从而提高患者的临床依从性。

全程护理管理模式是护理人员以患者需求为中心，为患者提供贯穿疾病诊治康复全程的护理管理服务。该理念是在整体护理的基础上进一步深化，为患者提供全程化、无缝化、专业化、全面化的优质护理服务。它以患者为本，围绕患者的需求建立一体化的整体护理，并且明确分工，责任落实到个人，监督考核，提高护理人员个人的责任感及工作积极性，从而确保患者PICC 置管全程优质化的护理服务，确保使患者在置管前、中、后都能得到专业化、无缝化的护理服务［12］。既往研究表明，在消毒供应中心手术器械管理中实施全程优质护理服务可有效提高手术器械处理质量，实施全程护理管理模式可有效优化流程［13］。莫洋等［14］研究者发现，在日间手术病房应用全程护理管理流程可显著降低患者延期出院率、转科发生率以及7 d 非计划再入院率，提示在病房管理中采用全程护理管理模式可以改善患者的出院情况。

全程护理管理模式在肿瘤患者的治疗过程中尚属于一个新的理念和治疗策略。虞亚梅等［15］对乳腺癌化疗患者进行全程专业护理个案管理发现，全程护理管理可以明显降低乳腺癌化疗患者对疾病的不确定感，提高患者的化疗依从性及生活质量。在采用全程护理管理模式对乳腺癌、消化道恶性肿瘤置入输液管患者管理中发现，全程护理管理模式有助于提高患者疾病认识及自我护理能力［10-11］。本研究发现通过实施全程护理管理模式，在内生场热疗PICC 置管患者中PICC 导管留置时间明显延长，且导管相关的不良并发症发生率明显降低，患者的依从性也有显著提升，与以上研究结果类似，再一次证实了全程护理管理模式对患者依从性、治疗相关并发症有明显改善。本研究尚有一定的局限性，作为一个单中心研究，样本量偏少，仅有80 例患者，且主要集中在热疗联合化疗的实体肿瘤患者中，研究结论有待于更多的研究来验证。

肿瘤组织由于内部血管结构杂乱，往往无法像正常组织那样散热。内生场热疗采用局部或全身加热提高机体的温度，直接杀伤肿瘤细胞，减少人体健康组织的损伤。其可以直接杀伤杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞基因损伤修复，破坏其细胞骨架和蛋白质稳定性，诱导细胞凋亡［16］。临床多采用热疗与放化疗结合的方式，促使肿瘤细胞对化学药物及电离辐射更加敏感，从而提高联合治疗效果。实体瘤中心往往因为血液供应问题出现异质性乏氧情况，使得缺氧诱导因子（hypoxia-inducible factor-1,HIF-1）被激活。而氧供应又是影响肿瘤细胞稳态和微环境的关键因素。内生场热疗可以诱导NDRG2 表达以及通过PI3K/AKT/mTOR/HIF-1α 信号通路而抑制HIF-1，影响肿瘤细胞HIF-1 稳定性和转录活性，改善肿瘤细胞的乏氧状态，并且热疗还可以通过影响肿瘤血管而产生流体静力学压力来诱导癌细胞免疫原性死亡［16-18］。研究表明，在阿霉素化疗的乳腺癌细胞中联合使用43 ℃、1 h 的纳米颗粒热疗，发现其抑癌作用明显，肿瘤可见消退［19］。同样在肝癌中因为热疗会促使人体肝癌干细胞的热休克蛋白-90 高表达，在肝癌治疗中利用仿生肽热疗载体联合治疗，可明显促使凋亡基因表达增加，从而增加治疗的抗肿瘤作用［20］。在其他肿瘤中也观察到热疗联合化疗可以明显改善肿瘤组织对化疗的反应，提高抗癌治疗的成效［19-20］。

内生场热疗与化疗联合治疗会明显增加患者在留置PICC 期间的不良风险。内生场热疗患者大量排汗，无法排出透明敷料外，致PICC 穿刺口长时间处于湿性环境，易成为细菌生长的培养基，造成敷料松脱，进而增加PICC 导管的脱管率、并发症发生率、非计划拔管率，缩短PICC 导管使用时间，降低患者的临床依从性。本研究通过前瞻性的对比发现全程护理管理模式相较于常规护理方法，可以更好地延长患者的PICC 导管使用时间，减少非计划拔管率，降低PICC 导管并发症发生率，提高患者的临床依从性。