海上批量烧伤人员院前救治的研究进展

吕津津，陈淑琴

海上军事作战通常以舰艇为单位，信息化时代的现代化武器射程远、强度大、精准度高，往往瞬间造成大批量烧伤伤员，且随着武器性能提高呈上升趋势［1］。成批量烧伤通常指同时烧伤患者3 人以上，往往为突发事件，情况紧急，救治困难。其特点为伤情复杂，伤员病情重，常合并复合伤。经现场抢救及分诊后第一时间将伤员进行分流和转运是成批量伤员院前急救的关键。现就海上批量烧伤的特点、检伤分类、现场急救、转运的研究进展予以综述，为临床工作提供参考，从而进一步提高海上批量烧伤患者的救治水平。

1 海战时烧伤的特点

1.1 批量出现，伤情重，救治困难

海战伤中最常见的为烧伤，居海战伤榜首。随着现代高新武器和高杀伤力武器的使用，尤其是燃料空气炸弹（FAE）、核武器等战时大量使用，瞬间发生爆炸伤、烧伤、多发伤等，此类伤情复杂，合并多器官损伤，致死率和致残率增高，因海上环境较特殊，受气象、海况、战况及医疗力量不足等多种因素的影响，海上烧伤伤员的救治比陆地难度要大。

1.2 海水浸泡伤，低体温

海上作战过程中，舰艇破坏，伤员落水率高。海水是一种高渗、碱性、低温液体，发生低温十分常见。人体被海水浸泡后出现微循环障碍，血管通透性增高，产生局部组织出血、坏死。被海水浸泡后的组织感染概率增高，使伤情更为复杂［2］。

1.3 易合并吸入性损伤

特重度烧伤伴头面颈部烧伤者合并吸入性损伤及死亡概率明显上升，给救治带来极大难度［3］。因船舱空间狭小，舱室多，窗户少，人员密集，透气性差，油料及木料多，燃烧时易产生大量有毒烟雾，导致肺水肿、呼吸窘迫综合征。

2 海上批量烧伤院前救治措施

2.1 检伤分类

批量伤员发生时的一大特点是伤员对紧急医疗处置的需求远远超过了能提供的资源，有效利用现有医疗资源能使伤员得到最好的预后。伤员检伤分类就是对有限医疗资源的有效分配，也是有效管理大型突发事件的最关键原则［4］。由于海战烧伤伤员批量出现，病情复杂，伤情重，进行检伤分类时要迅速，以节省时间。首要处置的是窒息、休克、昏迷等随时发生生命危险的伤员。对烧伤伤员的分类通常根据烧伤的严重程度和烧伤分级进行分类，并对伤员进行标记。绿色组伤员通常包括Ⅰ度烧伤或表皮烧伤。黄色组伤员包括年龄5～60 岁且烧伤总面积大于30%的伤员。红色组伤员包括：（1）头颈部、生殖器和关节的Ⅱ度烧伤；（2）范围超过1 个解剖区域的Ⅲ度烧伤；（3）5 岁以下或60 岁以上的伤员；（4）孕妇；（5）同时伴有基础疾病的伤员，Ⅱ度烧伤面积超过30%［5-6］。

2.2 现场急救

2.2.1 正确冷疗 烧伤事故发生现场，伤员脱离热源后，冷疗是对各伤员开始救治的第一步。王德怀等［7］认为冷疗是最简单易行有效的现场处置方法，冷疗可减轻伤员疼痛，抑制各种损伤因子的产生，从而降低组织损伤；冷疗还可以降低新陈代谢率，降低氧耗，进一步降低组织损伤；另外，冷疗可以抑制肥大细胞释放组胺，使血管收缩，血流量减少，减轻组织水肿。冷疗适用于中小面积的烧伤，对于III 度烧伤及总烧伤面积＞30% 的大面积烧伤效果不佳。冷疗时间越早效果越好，伤后3 h 内进行为宜，冷疗时间控制在0.5～1.0 h之间。研究显示，冷疗温度在8～10℃时冷疗作用较明显［8］，进行冷疗时对于其他未受伤部位要注意保暖。王德怀等［7］将2000 年后至今的17 篇文献中共17 146 例患者应用冷疗处置的现场急救进行Meta 分析，结果显示，全国烧伤现场只有16.79%患者运用冷疗法，国内对于烧伤现场应用冷疗处置使用率低，未引起足够重视。

2.2.2 补液疗法 烧伤伤员有发生休克的危险，防治休克主要措施是进行有效的液体复苏。《2016 版国际烧伤学会烧伤处理指南》［9］建议成人烧伤的总面积＞20%时，需用含盐液体进行复苏。临床上要求伤后第1 个24 h 根据烧伤面积乘以伤员体重再乘以应补充胶体液和电解质液1.5 ml，另加生理需要量2 000 ml，伤后8 h 内输入补液总量的50%，胶体液和电解质液的比例为1∶2，伤后第2 个24 h 补液量为第一个24 h 的50%再加生理需要量2 000 ml［10］。但是由于海上环境特殊、医疗条件差、烧伤伤员较多，可能无法达到临床上标准补液的条件，《2016 版国际烧伤学会烧伤处理指南》建议在条件有限的情况下，只能进行口服补液时，每24 h应摄入相当于体重的15%的液体，每升口服液体中必须含5 g 食盐。由于海上医疗条件较差、伤员较多、医护人员配置不足，可能有部分伤员无法及时进行液体疗法而出现延迟复苏的现象。对于延迟复苏的伤员需要进行快速补液，应在复苏后的1～2 h，快速输入公式计算总量的50%［9］。

2.2.3 吸入性损伤的早期判断与处置 船舱起火后，热力及燃烧中的化学物质易造成呼吸系统损伤即吸入性损伤，吸入性损伤在成批烧伤中普遍发生，由吸入性损伤引起的窒息是烧伤伤员早期死亡的首要原因。据统计，我国吸入性损伤的病死率为25.18%［11］。因此，吸入性损伤的早期判断与处置对挽救烧伤伤员的生命具有重要作用。吸入性损伤特征表现为咳炭木样痰，呼吸困难，声音嘶哑等。临床上将吸入性损伤分为轻、中、重3 度，轻度吸入性损伤病变仅限于口鼻、咽部，表现为喉部轻微疼痛、干咳；中度吸入性损伤病变侵袭咽、喉、气管，表现为声音嘶哑，刺激性咳嗽咳含炭粒的痰和上呼吸道梗阻症状；重度吸入性损伤指支气管、细支气管和肺泡的损伤，临床表现为伤后立即或几小时内出现严重的呼吸困难，重度缺氧，烦躁不安，意识障碍、谵妄，甚至昏迷，严重的呼吸衰竭或窒息是致死原因［12］。在进行现场急救时，应密切观察伤员的呼吸频率、痰液的颜色、量、性质、有无声音嘶哑、吞咽困难以及头面颈的肿胀程度。对意识清醒的伤员给予鼻导管吸氧，意识丧失者应立即给予经口或经鼻气管插管后高浓度氧辅助通气，氧浓度在40% 左右。对于头面颈部烧伤及吸入性损伤的伤员积极预防性气管插管；对于中、重度吸入性损伤伤员，可行气管切开；对于上呼吸道梗阻较严重引起窒息者，立即行环甲膜穿刺术或环甲膜切开术［13］。

2.2.4 创面处置 创面处置是防治感染、促进创面愈合、减少瘢痕产生的关键性措施，创面处置主要包括初期清创、包扎疗法、暴露疗法、手术疗法。烧伤伤员在病情稳定后应尽早清创，小水疱可不需处置，大水疱用无菌注射器回抽，疱皮破裂应剪除。之后根据受伤面积、程度、医疗条件选择创面处置方法，具体如下。（1）包扎疗法：包扎疗法适用于面积小或四肢的浅Ⅱ度烧伤，传统的包扎敷料用的是油性纱布及干纱布，刘冰［14］用湿性护创敷料进行创面处置，结果显示，加速了创面的愈合，降低了感染的发生率。指南指出，对于面积较小的浅层局部烧伤，包扎敷料应选择湿性敷料，以潮湿且保温的材料为首选［15］。（2）暴露疗法：暴露疗法适用于头面部、会阴部烧伤及大面积烧伤或严重感染创面。医护人员接触伤员前要洗手、戴口罩，防止出现交叉感染，创面可涂抗菌剂以防止感染，由于舰船烧伤伤员批量出现，为节省人力物力资源，对于大面积深度烧伤伤员建议局部涂磺胺嘧啶银粉剂进行暴露疗法。（3）手术疗法：对于Ⅲ度烧伤创面，应尽早进行手术。小面积深度烧伤者，可采用自体游离皮片移植、皮瓣移植等手术方法，修复皮肤严重缺损。大面积烧伤者，可采用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮、网状皮片移植等手术方法。在海上条件受限的情况下，可进行传统的清创术、保守的伤口管理、分期去除脱落的焦痂、延迟进行皮片移植。

2.3 转运

转运的目的是将烧伤伤员快速并安全地护送到后方医院，接受正规的专科治疗，这对于提高成批危重烧伤伤员的救治成功率、减少伤残率具有重要临床意义［16］。科学、有效地实施转运直接影响伤员的生命安全和预后。然而，转运需综合考虑伤员伤情、医疗力量和转运工具等因素。不恰当的转运可造成伤员病情加重甚至在转运途中死亡［17］。通过总结经验教训，目前我国严重烧伤伤员的转运在医疗技术力量和转运工具方面有了很大进步。特别是对于远路程选择航空转运已逐步成为常规救护方式［18］。《成批严重烧伤伤员的转运方案（2016 版）》中阐述了转运前准备及转运中注意事项。准备转运前可通过烧伤医疗救护网等途径确定接收医院。转运时间在2 h 内到达的，确保路况和车辆性能良好情况下可选用救护车；路程远且路况差并超过2 h 到达的，可首选空运，其次为高铁，轮船。距离小于400 km 多用直升机。运送途中1 名伤员需配备1 名医师和1 名护士，实施“一对一”救护，充分备好转运途中需要用到的药品、急救器材，如气管插管、气管切开包、简易呼吸器、氧气袋、盐酸肾上腺素、阿托品、代血浆制品等。转运时严密监测伤员生命体征、尿量、皮肤或黏膜颜色、呼吸频率、血氧饱和度，保持尿管、静脉输液管、气管导管通畅，根据伤员病情采取合适的体位。此外为了方便携带，袁志强等［19］制作了“成批严重烧伤伤员的转运流程表”，为成批严重烧伤伤员的正确转运提供了参考。

3 小结

笔者系统综述了海战烧伤的特点及批量烧伤院前救治中检伤分类、现场急救、转运各环节的最新进展。由于目前对海战批量烧伤伤员院前救治的报道较少，本综述检索与军事战争方面的文章有限，关于海上救护总结不全面，临床实际可依照地方单位已成熟的烧伤救治经验制定海上院前救治系统，降低海军官兵死亡率和伤残率，提高救治成功率。