图文教育联合吞咽训练对舌癌患者术后预后的影响

余思洁，谢重明，姜晶，刘妮

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，其致病原因较为复杂，目前普遍认为舌癌与热慢性损伤、X 线或其他放射性物质辐射、机体免疫能力低下、内分泌异常等多种因素有关［1-2］。舌癌多发于老年人群，男性患者多于女性，且多发于舌缘、舌尖、舌背等部位。患者有明显的疼痛感且舌运动受限，进食和吞咽困难，严重影响其日常生活［3-4］。临床实践表明，舌癌具有发病率高、病情进展快等特点，且发病早期患者极易出现淋巴结转移，导致预后较差［5］。目前，手术联合放化疗是临床治疗舌癌的常用手段，但舌的部位较为特殊，手术所需时间较长，创伤较大。吞咽困难、语言功能障碍是术后常见的并发症。相关研究显示，头颈部癌症患者发生吞咽困难的概率高达50%以上，在口腔癌、口咽癌患者中概率更高［6-7］。因此，改善舌癌患者的术后吞咽功能是改善其预后、提高其生活质量的重要手段。临床实践表明，术后对患者进行康复训练可有效促进其吞咽功能、语音功能改善［8］。但随着治疗时间的延长，患者的依从性逐渐降低，导致远期预后效果较差。图文教育作为一种多媒体教学方式，可以直观地将多种康复训练方法传授给患者，提高患者的康复技能，增强患者的治疗主动性［9］。本研究以南方医科大学口腔医院收治的94 例患者为研究对象并进行分组，比较2 组患者的术后康复效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年11 月至2020 年11 月于南方医科大学口腔医院就诊的94 例舌癌患者作为研究对象，随机将其分为观察组和对照组，各47 例。纳入标准：（1）均符合舌癌的临床诊断标准［10］；（2）肿瘤最大直径均在6 cm 以下；（3）均行舌癌手术同时行舌缺损皮瓣修复术；（4）术前未接受放化疗；（5）均知情同意并自愿参与本研究。排除标准：（1）有严重的肝肾损伤者；（2）术后肿瘤复发者；（3）合并卒中和其他影响发音的疾病患者；（4）有精神疾病难以配合研究者。观察组年龄40～70 岁［（56.83±4.76）岁］；男性28 例，女性19 例；肿瘤部位：舌尖15 例，舌体18 例，舌缘14 例。对照组年龄39～70 岁［（56.71 ± 4.59）岁］；男性30 例，女性17 例；肿瘤部位：舌尖16 例，舌体16 例，舌缘15 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经南方医科大学口腔医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规术后健康宣教，给予患者康复训练指导、饮食指导和用药指导，指导患者应按时进行吞咽功能训练，避免食用辛辣刺激性食物和硬质食物，使用柔软牙刷刷牙并保持口腔卫生、干燥，鼓励患者可适当进行日常生活活动。

2 组患者均由同一组医师完成舌癌手术，术后2 组患者均进行吞咽功能康复训练。具体方法包括：（1）门德尔松吞咽法。喉部可向上抬的患者，在吞咽唾液时，可上提喉部并保持数秒，或在吞咽时顶住硬腭屏住呼吸保持数秒，同时可将食指放置在甲状软骨上方，中指放置在环状软骨上感受喉结上抬。喉部无法自主上抬的患者，可用手上推。当喉部准备抬高时可用放在甲状软骨上的食指与拇指将喉部向上推并保持数秒，在感到喉部上抬后再借助手推的外部力量保持喉部上抬数秒。（2）代偿训练。根据不同患者的实际情况，调整患者进食时的体位，并选择合适的食物、一次性吞入量，可采用半坐的姿势进食，减少误吸风险。（3）其他部位肌肉训练。可指导患者进行舌部、喉部、唇部、面颊等部位的肌肉训练，一天可进行2～3 次，30 min/次。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上联合图文教育模式进行康复训练。（1）制作图文教育手册并讲解演示。由主治医师以上级别的临床饮食和语音治疗师讨论并制定图文教育手册，内容主要包括术后功能锻炼具体方法、步骤及其重要性，术后注意事项等。图文教育手册制作应结合图片和文字，通过图片向患者展示术后康复训练时唇齿运动的正确位置和进行语音功能训练时的不同口型，并对训练效果加以文字说明。术后向患者及其家属发放图文教育手册并开展讲座，由经过规范训练的治疗医师通过幻灯片向患者讲解内容并演示吞咽功能训练和语音功能康复训练步骤，进行一对一辅导，观察患者训练情况，纠正患者训练过程中存在的错误，使患者在出院前熟练掌握训练方法。（2）语音功能康复训练。由快到慢进行伸舌、缩舌、舌体旋转训练，并用舌尖顶弹硬腭前部发音，交替顶上下前牙内侧，3 次/d，60 min/次。反复内缩上下唇发出“吧”声，鼓起两颊作漱口状发出“啪”声，噘起嘴唇作口哨状发出“呜”声，张开嘴唇发出“咿”声，3次/d，60 min/次。将嘴张至最大限度后缓慢闭合，再张至最大限度后将下颌向前伸并左右缓慢反复移动，重复10 次。由慢到快训练患者发出单音节、双音节词，由字到句，逐渐开展简单对话，15～30 min/次，2 次/d。（3）吞咽功能训练。指导患者进行鼓腮、咀嚼、吹气、磕牙、张颌、闭颌等动作，30 次/d，用医用棉签刺激患者舌根、咽后壁、软腭等部位。根据患者的临床表现，提供针对性的饮食指导，如一次性的吞入量、摄食体位及食物性状的选择等。该一系列康复动作均应包含在图文教育手册中，并以图片和文字进行说明。（4）心理安慰。主动与患者交流，向患者宣讲舌癌术后并发症类型、注意事项、吞咽和语音功能恢复要领，讲解既往成功的案例以鼓励患者积极主动进行康复训练，动员家属监督、鼓励患者以增强患者康复的信心。

1.3 观察指标

1.3.1 喉发音功能评分 比较2 组患者术后2 个月的喉发音功能评分，应用日本言语语音学会的嗓音主观听感知评估参数（grade rough breath assess scale，GRBAS）评价，包括气息声（B）、粗糙声（R）和总嘶哑度（G）3 项，各项分值均为0～3分，分数越高表示患者喉发音功能越差；同时采用嗓音障碍指数量表简化中文版（voice handicap index-10，VHI-10）评估喉发音功能，包括情感（E）、生理（P）、功能（F）3 项，各项分值均为0～4 分，分数越高表示情况越差。

1.3.2 吞咽功能、生存质量评分和汉语语音清晰度评分 比较2 组患者术前、术后2 个月和术后4 个月的吞咽功能、生存质量评分和汉语语音清晰度评分。吞咽功能采用洼田饮水试验评定，患者取半卧位或坐位，一次喝下30 ml 温水（5 s 内）为优，记1 分；2 次喝下（5 s 内）、无呛咳为良，记2 分；1 次喝完但出现呛咳，记3 分；2 次以上喝完且有呛咳，记4 分；无法喝完，记5 分。分值越高表示患者吞咽功能越差。生存质量应用华盛顿大学制作的生存质量评估问卷进行评价，包括咀嚼、语言、味觉、疼痛等12 个方面的内容，各项分值为0～100 分，分数越高表示患者生存质量越高。汉语语音清晰度应用普通话常用和次用音节测试表进行测量，清晰度=念对的字数/总字数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 软件处理所得数据并分析，行t检验和χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和观察组患者一般资料比较

对照组和观察组患者的年龄、性别、肿瘤部位、下颌骨切除范围、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比研究。见表1。

2.2 对照组和观察组患者喉发音功能评分比较

术后2 个月，相较于对照组，观察组患者的GRBAS、VHI-10 各项评分均明显更低（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组和观察组患者喉发音功能评分比较（分，±s）

注：GRBAS 为嗓音主观听感知评估参数，VHI-10 为嗓音障碍指数量表简化中文版，B 为气息声，R 为粗糙声，G 为总嘶哑度，E 为情感，P为生理，F 为功能

组别观察组对照组t 值P 值GRBAS B 0.63±0.19 0.86±0.21 5.57＜0.01 R 0.97±0.28 1.15±0.34 2.80 0.01 G 0.90±0.23 1.05±0.29 2.78 0.01 VHI-10 E 1.23±0.41 2.09±0.48 9.34＜0.01 P 1.06±0.37 1.89±0.42 10.17＜0.01 F 1.14±0.48 1.52±0.57 3.50＜0.01

2.3 对照组和观察组患者吞咽功能、生存质量评分和汉语语音清晰度评分比较

术前，对照组和观察组患者的吞咽功能、生存质量、汉语语音清晰度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 个月、4 个月，相较于对照组，观察组患者的吞咽功能评分明显更低，生存质量、汉语语音清晰度评分明显更高（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组和观察组患者吞咽功能、生存质量评分和汉语语音清晰度评分比较（分，±s）

组别观察组对照组t 值P 值吞咽功能术前1.34±0.27 1.37±0.31 0.50 0.62术后2 个月1.57±0.42 1.76±0.47 2.07 0.04术后4 个月1.39±0.36 1.50±0.35 1.50 0.14生存质量术前574.83±50.12 581.49±49.36 0.65 0.52术后2 个月874.95±61.23 793.14±52.44 6.96＜0.01术后4 个月1 014.70±54.39 987.62±49.30 2.53 0.01汉语语音清晰度术前89.76±4.35 90.12±4.56 0.39 0.70术后2 个月76.84±9.13 67.12±8.35 5.39＜0.01术后4 个月86.31±6.29 81.41±5.67 3.97＜0.01

3 讨论

舌癌作为最常见的口腔癌类型，其恶性程度较高，多数患者在发病早期就已发生淋巴结转移，临床治疗时不仅要切除患者的舌部病灶，还需清扫患者的头颈部淋巴结，造成患者舌缺损，而且手术过程中还会在一定程度上影响患者的颌骨、牙龈、口底等结构，损伤患者的发音器官功能，进而影响患者的语言交流、吞咽功能等［11-13］。此外，舌癌手术还会对患者造成一定的心理创伤，加重患者的焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者的身心健康和生活质量［14］。因此，术后对患者进行吞咽、语音功能训练对改善患者的舌部功能恢复，以及提高患者的咀嚼、吞咽、语言等日常基本功能十分重要。

本研究结果显示，术后2 个月，与对照组相比，观察组患者的GRBAS、VHI-10 各项评分均明显更低，表明术后给予舌癌患者图文教育联合吞咽训练可有效改善其语音功能，这与龙浪［15］进行的图文教育联合授权理论可有效改善舌癌术后患者语音功能的结论基本一致。原因在于传统的康复训练多以文字、口头教育为主，其效果受到患者的文化水平、理解能力，以及医护人员沟通方式、技巧等多种因素限制，导致部分患者出院后康复训练效果不佳，且随着出院时间的延长患者会逐渐忘记康复训练的内容［16-17］。图文教育是一种新兴的多媒体教学方式，该方式可利用幻灯片等多媒体向患者进行宣教，充分调动患者的视觉、触觉、听觉等多个感官共同参与康复训练，打破传统康复训练的单一灌输模式，使患者参与其中。通过图文并茂的形式让患者充分掌握康复训练的动作要领，能够反复长期地进行语言康复功能训练，进而有效改善患者的语言功能。作为日常生活的重要功能之一，吞咽功能需要舌、咽、喉等多个器官配合完成，若患者发生吞咽功能障碍会导致食物无法正常运送。若吞咽时气道保护不足，患者进食时易呛咳或使鼻腔反流，造成误吸形成吸入性肺炎，严重的甚至会威胁患者生命安全［18-20］。进一步分析发现，术后2 个月、4 个月相较于对照组，观察组患者的吞咽功能评分明显更低，生存质量、汉语语音清晰度评分明显更高，表明给予舌癌患者术后图文教育联合吞咽训练可有效改善其吞咽功能、语音清晰度并显著提高其生活质量。原因在于图文教育模式可弥补传统教育的不足，在患者出院前发放图文教育手册，并在出院前由主治医师进行一对一辅导，可保证患者充分掌握康复训练的动作要领，即使理解能力较差、文化水平较低者也可充分掌握有关知识。若患者在出院较长时间后遗忘康复训练动作，也可翻阅图文教育手册并纠正康复动作，提高患者康复训练的依从性。通过对舌癌患者进行康复训练，可有效改善舌体灵活性和吞咽反射能力，防止咽下肌群发生失用性萎缩，有效改善患者发音、吞咽等组织器官功能。此外，给予患者心理安慰，可使患者在康复训练过程中保持良好的心态，增强治愈的信心，提高治疗依从性，进而改善康复训练效果和生活质量。

综上所述，在舌癌患者术后给予图文教育联合吞咽训练可有效改善患者喉发音功能、吞咽功能和语言功能，显著提高患者的生活质量并改善预后，临床应用效果较好。