正念减压法对鼻咽癌放疗期患者疼痛、焦虑抑郁情绪及生活质量的影响

潘素群，陆勤，丘爱平

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是原发性鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，由于其病理分型较为特殊，在中晚期的癌症治疗方式上通常采用的是同步放化疗，放化疗时间6～7 周。鼻咽癌治疗方式相对较为特殊，致使其治疗时间延长，治疗费用增加，并且患者对鼻咽癌的恐惧心理和预后的焦虑情绪以及治疗过程中出现的不良症状等易导致患者广泛存在焦虑抑郁情绪［1］。目前国内外研究均认为癌症患者心理护理是不可或缺的重要环节，也被公认为肿瘤高质量护理不可分割的一部分，目的在于提升癌症患者的心理韧性，缓解其因疾病、治疗导致的心理焦虑、抑郁等负面情绪，同时还希望能转移患者注意力，降低癌性疼痛或缓解放化疗产生的毒副作用［2］。经查阅相关文献发现，正念减压法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）在缓解癌症患者心理痛苦方面具有显著的临床效果。MBSR 的目的在于教导患者使用自身的内在力量，积极进行一些其他人不可替代的事情，如培养自身正念，以此促进患者以中立的态度时刻关注自我，改善其身心健康，处理疼痛、疾病与压力［3］。基于此，笔者在鼻咽癌患者放疗期间施行MBSR，着重分析其在缓解患者疼痛、改善焦虑抑郁及生活质量方面的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年6 月至2019 年7 月在广州医科大学附属肿瘤医院进行放射治疗的鼻咽癌患者25 例作为对照组；收集2019 年8 月至2020 年9 月期间在该院进行放射治疗的鼻咽癌患者25 例作为研究组。纳入标准：（1）均经病理性活检，实验室检查确诊为鼻咽癌，且确诊后均在医院首次进行放化疗；（2）年龄18～75 岁，家庭经济条件类似，均有固定工作或退休；（3）同步放化疗，其中放疗为调强放疗，次数为31～33 次，剂量1.8～2.2 Gy/次，同步化疗共3 次，化疗为顺铂总剂量100 mg/m2，分3 d 静脉避光滴注；（4）简易智能精神状态检查量表（MMSE）得分≥27 分；（5）语言交流正常；（6）均已知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）正参与或曾经参与过心理干预相关试验；（2）伴心、肝、肾等其他重要脏器疾病；（3）放疗前伴严重营养不良，即血清白蛋白＜30 g/L 或体重指数（BMI，kg/m2）＜18.5；（4）预计生存期＜6个月。

对照组中男13 例、女12 例，年龄（52.32±4.15）岁，病程（6.31±0.56）个月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期6 例、Ⅳ期3 例；社会支持（SSRS）评分23～41 分［（31.81±2.68）分］；学历：初中及以下10 例、高中或中专6 例、大专及以上9 例。研究组中男14 例、女11 例，年龄（53.14±3.89）岁，病程（6.45±0.61）个月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期7 例、Ⅳ期2例；社会支持（SSRS）评分23～42 分［（31.64±2.59）分］；学历：初中及以下9 例、高中或中专7 例、大专及以上9 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

在同步放化疗的基础上实施常规护理方案，包含基础、症状、皮肤以及口腔护理等，除此之外，进行心理护理，主要包括向患者讲解放化疗的相关知识，鼓励患者配合治疗，并安抚患者的情绪。

1.2.2 研究组

基于对照组方案实施为期8 周的MBSR，具体内容如下。（1）正念学习安排：指导者、地点及时间的选择。①指导者为MBSR 授课的护理工作人员；②地点为肿瘤科室病房，经科室同意筛选几间病房；③时间的选择。从患者入院第1 周起，时间安排于15∶00-17∶00、19∶00-20∶00，由患者自行选择在一个时间段学习，每周除周日均安排在上述2 个时间段学习。随着研究过程的不断推进，同时间段学习进度存在差异的小组越来越多，第1 小组固定在周一学习；第2 小组固定在周二学习，以此类推。25 例患者分为5 个小组。对于因诸多原因未参与当天学习的一部分患者，护理工作者在第2 天为其补课；对于少数请假超过5 d 的患者，回院后需纳入下一个小组参与正念学习。（2）正念课程学习：总共为8周学习课时，每周进行1 次，时间为0.5 h 左右，剩余时间按所学的正念课程进行练习。①第1 周：向患者介绍MBSR 背景及8 种态度（赤诚之心、不妄加判断、认可、不争取、平静祥和、顺其自然、树立信心及自我爱护）、学习课时和练习要求；要求将MBSR 8 种态度用于平时生活中。②第2 周：学习正念行走。在无噪声的环境中，指导患者对环境中的光线、声音、气味以及对自身内在心理感受的细微观察，深呼吸，想象自己是一个新出生的婴儿，感受自己在地面上走路的样子，缓缓地行走，并留意身体各部位的协调性，学习时间为0.5 h。要求基于正念饮食日常维持5 min，正念行走日常维持10 min。在放射治疗1～2 周内患者会出现放射性并发症，如放射性口腔黏膜炎及放射性食管炎，因而在放疗期间会出现进食困难，指导患者如何正念进食，即通过护理工作者的细心指导，从食物的来源到外观、性质、颜色、气味等，再到在口中咀嚼发生的微小变化，指导患者正念吃东西，学习时间为30 min，正念饮食时间为5 min/d，同时在放化疗期间给予口腔溃疡防护剂（利膜平），使其粘附在黏膜表面，保护患者口腔及食管。③第3 周：学习正念呼吸。播放轻缓音乐，促进患者身心放松，呼吸放缓，深呼吸，集中精力注意吸呼气中气体从鼻腔呼进与呼出的感觉、温度，胸腹部随吸气、呼气的起伏变化，想象吸气、呼气起伏犹如海浪，正念练习时如若出现不良情绪，要做到任情绪自行出现和消退，学习时间30 min。要求基于前2 周的学习，日常增加10 min 的正念呼吸。④第4 周：留10 min 让患者之间进行交流和探讨，然后再学习正念冥想。在冥想的过程中放轻音乐，指导患者进行0.5 h 的冥想，此课程学习是基于正念呼吸，并指导患者留意自己当前产生的情绪和感受。要求基于前2 周的课程学习，将第3 周学到的正念呼吸和本周学到的正念冥想融合在一起练习15 min。⑤第5 周：留10 min 让患者之间进行交流和探讨，然后再学习身体扫描。放一些舒适轻缓的音乐，指导患者进行身体扫描，学习时间为35 min，让患者将精力集中在所扫描的身体部位，从左脚趾头开始循序渐进地向上扫描到达头部，扫描过程中，如果身体部位未感觉疼痛则告知患者尽量处于放松的状态，如果有痛感则指导患者认同此感觉，并完全体验此感觉至逐渐消失。要求基于前4 周的练习，每天增加10 min 的身体扫描。⑥第6 周：首先留10 min 让患者之间进行学习体会的交流，然后再学习正念瑜伽。正念瑜伽分正念站姿和躺姿瑜伽，分别选择8 个经典的瑜伽动作学习，指导患者在练习时注意感受自己的身体和情绪，时间为0.5 h。要求在前5 周学习的基础之上，自行选择3 个正念学习项目进行日常练习，每天增加10 min 的正念瑜伽。⑦第7 周：首先留10 min 让患者之间进行学习体会的交流，之后学习情绪调节。指导患者结合其他正念练习，并将MBSR 的8 个态度用到实际治疗中，时间为0.5 h。要求在前5 周学到的正念学习项目中选择4 项进行日常练习，结合自身的实际情况选择正念情绪调节。⑧第8 周：留20 min 让患者之间进行交流和探讨，归纳总结正念对自己疼痛、焦虑抑郁情绪和生活质量的改善情况。在前7 周所学到的正念项目中自行选择4～5 项进行练习。要求确保之后每日自行选择4～5 项练习，时间为45 min。（3）质量控制：授课的护理工作者日常进入病房对患者的正念练习情况进行详细的了解，督促患者练习，并鼓励家属对患者进行监督；同一病房参加正念课程学习和练习的患者之间也可互相监督，交流心得体会。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 评价工具 （1）采用视觉模拟评分法（visnal analogne scale,VAS）［4-5］评估患者的疼痛程度。此量表的测量方法是在纸上画一条10 cm 长的线段，线段一端为0，另一端为10，0 表示无疼痛，10 表示十分强烈的疼痛，受试者主观选择对应的数字对疼痛程度进行评分。（2）医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［6-7］。该量表含14 个条目，2 个分量表，即HADS-A，用于评价焦虑，共7 个条目；HADS-D，用于评价抑郁，共7 个条目，每一条目为0～3 分，分量表总分为21 分，评分越高焦虑抑郁越严重。此量表由经过严格培训的2 名评分者对患者进行测定，通常采用交流与观察的方法，测定完成之后，由2 名评分者进行独立评分。（3）头颈部肿瘤患者生活质量测定量表（FACT-H&N）。FACT-H&N 由美国芝加哥拉什大学医学中心设计，用于评估患者的生活质量。此量表包含了癌症患者生命质量测定量表FACTG 中文版和肿瘤症状评估普适性量表特异性模块2 个部分。其中FACTG 分为生理、社会或家庭、情感和功能状况等，总共27 个条目，12 个附加条目。评分方法：均采用李克特量表（Likert scale）5 级评分法，生活质量由低到高为0～4 分。患者的自我评分为原始分，按FACT-H&N 的计分原则，正向计分条目计0～4 分，反向计分条目为4 分与原始分之差。每个领域条目得分之和为此领域的粗分，4 个领域得分之和为总量表得分，分数值为0～156，得分越高，表示其生活质量越高。

1.2.3.2 资料收集 均经患者同意，在患者入院第1 周发放VAS、HAMD 和FACT-H&N 量表，分3 d 发放，采用统一的语言对患者进行指导，由患者自行填写。如患者存在视力和听力障碍、文化程度不高，由调查者协助完成。量表当场收回并进行检查，倘若存在遗漏，应当场补齐。患者出院前3 d 内重复填写上述量表。3 种量表分别发放50 份，有效回收50 份，有效回收率为100%。

1.2.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件录入数据，所有研究数据均为计量资料，以±s 表示，行t检验，检验水准α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后VAS 评分比较

干预前2 组患者VAS 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8 周后研究组患者VAS 评分显著低于对照组（P＜0.05）；2 组患者干预8 周后VAS 评分均低于干预前（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组患者干预前后VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分

组别对照组研究组t 值P 值例数25 25干预前6.74±1.21 6.46±1.52 0.72＞0.05干预后3.52±1.29 4.36±1.32-2.28＜0.05 t 值9.10 5.22 P 值＜0.05＜0.05

2.2 干预前后焦虑?抑郁及生活质量评分比较

干预前2 组患者的焦虑抑郁评分、生活质量评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8 周后研究组患者的焦虑抑郁评分显著低于对照组，而生活质量评分显著高于对照组（P＜0.05）；2 组患者干预8 周后焦虑抑郁评分、生活质量评分均低于干预前（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者干预前后焦虑抑郁及生活质量评分比较（分，±s）

?注：与同一项目干预前比较aP＜0.05；HADS 为医院焦虑抑郁量表，FACT-H&N 为头颈部肿瘤患者生活质量测定量表

项目HADS-A干预前干预后HADS-D干预前干预后FACT-H&N干预前干预后对照组9.12±1.23 8.34±1.65a 8.69±1.33 7.82±1.56a 146.25±2.06 83.26±2.63a研究组9.32±1.06 7.15±1.74a 8.70±2.66 6.84±1.24a 145.71±2.13 100.03±2.06a t 值0.62 3.4 0.02 2.46 0.68 25.1 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

3.1 MBSR 对鼻咽癌放疗期患者疼痛程度的改善情况

鼻咽癌患者的躯体疼痛来源于本身疾病的癌性疼痛与放化疗产生的毒副作用，如放射性口腔黏膜炎、食管炎等，原因为长期放疗，放射剂量累积会损害其口腔黏膜与食管黏膜，导致点状溃疡发生，出现无菌性炎症，进而导致患者放疗期间进食困难，增加身心痛苦程度。而马斯洛需求层次理论指出，生理是公众最为基本、原始且不可避免的底层需求，而无法进食、口腔黏膜炎及食管炎、疼痛难忍，甚至难以入睡均挑战患者最基本的生理需求。本次研究在鼻咽癌患者放疗期间实施正念减压法，通过调查分析发现干预8 周后研究组患者VAS 评分显著低于对照组；2 组组内比较，干预8 周后VAS 评分均低于干预前，上述结果与陈冰等［6］的研究结果近似，陈冰等将正念减压法应用在非小细胞肺癌患者化疗期间，取得显著效果。本研究结果进一步证实正念减压法有助于缓解癌症患者放化疗期间的躯体疼痛。MBSR 主要是基于正念，采用正念冥想来缓解身心压力，通过8 周的正念呼吸、正念行走、正念冥想、正念瑜伽以及身体扫描等方式对身体和心理进行放松，将注意力从“疼痛”转移到“正念”上，最终实现缓解疼痛的目的［7-8］。

3.2 MBSR 对患者焦虑抑郁情绪和生活质量的影响

鼻咽癌放疗或放化疗同步通常需持续6～7 周，甚至更长时间，因而鼻咽癌患者的心理痛苦与情绪不仅来源于疾病本身带来的恐惧与压力，还来源于长时间放化疗产生的不良反应，致使患者心生恐惧。对于长时间放化疗产生恐惧心理，难以调控自身情绪，加之部分患者预后不理想导致其产生生命无望的悲观心理，严重影响其生活质量。而正念减压的目的在于指导患者通过自身潜在的力量改善身心、缓解疼痛、处理压力，正念是一种稳定心态，患者有意识地自我观察，将注意力集中在某一特定事物与事件上，以稳定的思虑，形成不放逸且精进的力量。本次研究对鼻咽癌放疗患者实施为期8 周的MBSR，结果显示干预后2 组患者的焦虑抑郁均明显获得改善，生活质量也明显上升，且研究组实施MBSR 的改善效果显著优于对照组，与单墨水等［9］的研究结果近似。本研究进一步证实MBSR 有助于缓解癌症患者的不良情绪，改善预后和生活质量。正念课程的学习和练习可使患者保持较长时间的平静祥和状态，学会发现焦虑抑郁等不良情绪并且及时有效地处理，防止患者由于不良情绪导致躯体不适感、不良症状的加重，陷入不良情绪的恶性循环中；并且缓解躯体疼痛，生活质量也会随之上升［10］。

综上所述，在鼻咽癌患者放疗期间施行MBSR，有助于改善患者焦虑抑郁状态，缓解癌性疼痛及放疗疼痛，辅助改善其预后生活质量。