加强临床科室医保管理对提高医院医保精细化管理的探索

曾援

【摘要】目的：评估增强临床科室医保管理对提高医院医保精细化的影响。方法：文章采用随机对照研究方法，将2019年01月--2020年10月本医院内、外科收治病例数据资料和科室医生相关工作分别归入参照组和试验组。参照组收入病例523例，医生26人;实验组收入病例481例，医生22人。二者间基线一致，具有可比性。结果：试验组平均住院天数、平均住院费用互比参照组详细统计所得项目出现减少表现（P<0.05）;试验组药占比、耗材比、自费率互比参照组详细统计所得项目出现减少表现（P<0.05）;试验组医生违规次数、医保扣款率、互比参照组详细统计所得项目出现减少表现（P<0.05）;试验组医保病人满意度互比参照组详细统计所得项目出现增加表现（P<0.05）。结论：增强对临床科室的医保管理有助于提高医院医保精细化管理，有效降低平均住院天数、平均住院费用、药占比、耗材比、自费率、医生违规次数、医保扣款率，提高医保病人满意度。

【关键词】临床科室;医保管理;精细化管理

【Abstract】Objective： To evaluate the impact of enhancing medical insurance management in clinical departments on improving the refinement of hospital medical insurance.Methods： Using a randomized control study， the case data and medical work in the hospital from January 2019 to October 2020 were assigned to the reference group and experiment group from October 2020.The reference group included 523 income cases and 26 doctors; 481 income cases and 22 doctors in the experimental group.Basbaseline is consistent between two and comparable.Results： the decrease of the test group （P<0.05）， the proportion of drug， consumables， self-rate ratio （P<0.05）， the number of doctor violations， insurance deduction rate （P<0.05）， and the increase of satisfaction in the test group （P<0.05）.Conclusion： Enhancing the medical insurance management of clinical departments will help to improve the fine management of hospital medical insurance， effectively reduce the average hospitalization days， averagehospitalization cost， drug proportion， consumables ratio， self-rate， doctor violations， medical insurance deduction rate， and improve the satisfaction of medical insurance patients.

【Key words】clinical department; medical insurance management; fine management

醫疗保险是当今社会保障体系的一个重要组成部分，随着我国基本医疗保险制度的全面推行，医疗保险对医疗服务机构的方方面面都产生了深远而广泛的影响。医院作为一个连接保方和需方的重要的环节进一步规范和完善医院医保管理工作，规范医师临床服务行为和医保经办业务，加强行业自律存在必要性。下面探析加强临床科室医保管理对提高于医院医保精细化管理带来的影响意义。

1. 研究资料与方法

1.1 一般研究资料

文章采用随机对照研究方法，将2019年01月--2019年10月本医院内、外科收治病例数据资料和科室医生相关工作归入参照组，将2020年01月--2020年10月本医院内、外科数据资料归入

1.2 方法

1.2.1 参照组选择常规临床科室进行医保管理

参考医院有关医保规定开展管理，临床医生协助患者办理有关医保手续等。

1.2.2 试验组选择加强临床科室的医保管理

（1）完善医保管理工作制度，在科室树立“少罚就是创收，不罚就该奖励”的医保管理理念，把工作做细做实，把问题消灭在萌芽状态;（2）对临床医师加强培训，使其熟悉医保政策，自觉规范医保服务行为，并帮助患者权衡哪种诊疗方式报销比例更大、治疗效果更好、医保目录内药品如何使用让患者效用大花费小;（3）针对医保支付制度改革指导科室学习政策、研究政策、落实政策，适应改革。

1.3 有关指标

调查两个组别平均住院天数、平均住院费用、药占比、耗材比、自费率、医生违规次数、医保扣款率、医保病人满意度。

1.4 统计学分析

平均住院天数、平均住院费用、药占比、耗材比、自费率、医生违规次数、医保扣款率、医保病人满意度执行t检验，指标内容添加到SPSS 23.0予以研究，P<0.05，指标之间有关差距表现比较大。

2. 结果

2.1 关注两个组别平均住院天数、平均住院费用

对应指标研究数据内容表示，试验组平均住院天数、平均住院费用相比对于参照组详细统计所得项目呈现下降现象（P<0.001）。

2.2 关注两个组别药占比、耗材比、自费率

对应指标研究数据内容表示，试验组药占比、耗材比、自费率相比对于参照组详细统计所得项目呈现下降现象（P<0.001）。

2.3 关注两个组别医生违规次数、医保扣款率

对应指标研究数据内容表示，试验组医生违规次数相比对于参照组详细统计所得项目呈现下降现象（P<0.001）。

2.4 关注两个组别医保病人满意度

对应指标研究数据内容表示，试验组医保病人满意度相比对于参照组详细统计所得项目呈现提升现象（P<0.001）。

3. 讨论

当今，我国基本医疗保险经过20年的高速发展，初步实现了覆盖全民、保障基本的目标，为了医、保、患三方的和谐共生，医院加强对临床科室的医保管理存在重要意义。

增强对临床科室的医保管理是对临床科室予以加强管理干预，促使临床医生严格依据法律法规、规章制度开展工作，严格执行医保政策，规范诊疗行为。使临床医生职业素养获得提升，提高医院医保精细化管理。文章对应数据指标内容予以展示，和常规临床科室相比，选用增强临床科室医保管理之后，进一步规范医生的诊疗行为，有效缩短平均住院天数，降低平均住院费用，药占比、耗占比、自费率，医生违规次数和医保扣款率、提高医疗质量、病人满意度。

增强对临床科室的医保管理之后，促使医院医保管理工作相关行为更加规范;，促进临床医生积极学习医保相关知识并形成正确的医保工作理念，主动向患者及家属进行医保政策宣教，有效缓解医患矛盾，对和谐医患关系起到关键性作用。

综上所述，医疗保险管理水平的高低关乎着患者的切身利益，也是影响医患关系的重要因素.随着医疗保险参保人数的全覆盖，只有不断推进医保管理的精细化高质量发展，使医生的专业价值得到尊重和体现，使医保基金能够惠及更多的人民群众，从而促进我国医疗保障制度健康持续发展。

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