急性腔隙性脑梗塞患者的长期预后状况及其影响因素分析

童锡宝 覃利敏 曹黎明 张玉

【摘要】目的 明确急性腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）患者的长期预后及其影响因素。方法 把深圳大学附属第一医院于 2019 年 11月至 2020 年 7 月期间收治的通过磁共振确诊的急性LI患者 65例作为研究对象，前瞻性收集患者的性别、年龄、合并症（糖尿病、高血压、高血脂）、吸烟、饮酒史，住院时血压及血生化结果，出院时Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）评分， 出院1年时远期随访结果（血压、血生化结果及mRS评分），根据长期预后好与欠佳分组，比较两组间基线与预后相关指标的差异。结果 预后好与欠佳组组间基线情况（年龄，性别，合并高血压、糖尿病和高血脂情况，吸烟，饮酒史，出院时mRS评分）比较无显著差异（P>0.05）;随访期内卒中症状复发率为16.9%;1年后随访时患者mRS评分为0.62±1.2。预后好组随访时的血压和空腹血糖，均低于预后欠佳组，但无显著差异（P>0.05）;预后好组随访时的糖化血红蛋白显著低于预后欠佳组（P<0.05），而甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平在两组间无显著差异（P>0.05）结论 在急性LI出院后控制较低的舒张压、糖化血红蛋白和LDL与患者1年远期预后较好相关。急性LI1年长期预后较好，绝大多数能恢复到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中复发率也不容忽视。急性LI长期预后与患者出院后控制的糖化血红蛋白水平有显著关系，提示需加强血糖管理;出院后的收缩压、舒张压、血糖可能也有较好预后有关，值得进一步深入研究。

【关键词】 急性腔隙性脑梗死;糖化血红蛋白;血压;胆固醇，高同型半胱氨酸;长期预后

背景问题：腔隙性脑梗死（Lacunar infarction，LI）是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性小血管病变，主要是位于基底节、脑干等皮质下微小梗死病灶。近年的流行病学调查显示脑梗死在脑血管病中发病率占67.5%， 其中30∽80%为LI。相比其它卒中类型，曾通常认为LI预后良好，但近年长期预后研究显示这一观点十分有必要纠正.LI的近期预后是不错，但远期预后未必良好。影响LI远期预后的因素还存在矛盾的报道或不甚清楚。比如研究显示急性LI患者的高血糖与远期功能预后无关;但又有报道LI 患者合并糖尿病，其中风复发的可能性会增加1倍。目前我们对LI远期预后及其影响因素的认知不足，也导致相应预防策略模糊不清。这与目前急性LI长期预后的前瞻性研究偏少也有关。鉴于急性LI患者远期预后及的影响因素具有重要的临床及预防应用价值，故开展本研究明确急性LI患者的远期预后及影响因素研究，为临床及预防工作提供依据。

1 研究对象

2019年 11月至 2020年 7月深圳大学附属第一医院神经内科住院治疗急性腔隙性脑梗死患者65例，男 45例，女 20例 ，年龄范围（ 35～86）岁 ，均数±标准差（63.7±12.0）岁，随访时间12-21个月;

2 方法

记录入选患者的临床资料，包括性别、年龄、入院时收缩压和舒张压，住院及随访时的血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇、同型半胱氨酸、出院及随访时Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）评分。各项血生化检查在基础状态下，抽取空腹肘静脉血，美国贝克曼 DXC800全自动生化分析仪测定各项血生化指标;血压测量方法：均为在患者休息5-10分钟后，专科护士使用校对过的水银或电子血压计测坐位或卧位肱动脉血压;选择颅脑磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）1.5T GE磁共振扫描。

2.1入组标准：

（1）均符合中华医学会第四届全国脑血管病会议的脑血管病诊断要点，明确诊断为急性LI，具体要点有：①多由高血压、糖尿病、动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病;②多无意识障碍;③ 临床表现常不严重，多表现为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或感觉运动性卒中等;LI需结合临床表现、合并症、头颅MRI结果，并在排除大血管狭窄和心源性栓塞等病因后才能確诊。

（2）患者年龄 35～86 岁，于发病 2周内入院者;

（3）均经头MRI证实急性LI诊断，在MRI上见皮质下直径小于15 mm的边界清楚的缺血病灶，为 T1-DW 低信号、T2-DW和弥散序列高信号，病灶位置通常位于基底节、丘脑、放射冠或脑干。

排除标准：①伴严重精神障碍、认知障碍;②合并恶性肿瘤、严重感染或肝肾等脏器严重功能损害/衰竭，生存期预计不超过1年;③既往有肢体残疾的及不能配合随访的患者。

本研究已经深圳大学附属第一医院和西林县人民医院的伦理委员会批准，患者及其家属均已知情同意，愿参加本研究。

2.2 随访与分组：

每例患者随访至少1年，由专门护士在到1年时联系患者面访，为到院患者检查血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂及同型半胱氨酸等，进行评估mRS，若不能到院的患者则指导患者在当地复查上述血生化、血压指标并电话访谈mRS评分，及时记录结果。

根据出院1年后随访的改良Rankin 量表（Modified Rankin scale，MRS）评分分情况分为预后好组（mRS为0-1）和预后欠佳组（mRS >1）。

2.3 统计学方法

应用 SPSS 20软件对数据进行统计分析，正态分布连续变量以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验;非正态分布资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用卡方检验 ，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组的基线情况比较：

预后好和预后欠佳组的年龄，性别，发病时合并高血压、糖尿病和高血脂情况，吸烟，饮酒史，出院时mRS评分比较无显著差异（均P>0.05， 详见表1和表2）。

随访结果与比较

随访期间3例（1例出现脑出血，1例出现心力衰竭住院，死亡1例）退出研究，脱落率4.6%;随访期内有11例卒中症状复发，占16.9%;1年余后随访时显示患者mRS评分为0.62±1.2。

预后好组在随访时查的收缩压、舒张压和空腹血糖，均低于预后欠佳组，但统计学分析均无显著差异（P>0.05，详见表1）

预后好组在随访时查的糖化血红蛋白显著低于预后欠佳组（P<0.05，详见表1）;

预后好组在随访时查的血甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平与预后欠佳组无显著差异（均P>0.05， 详见表1）

预后好组有9人出院后坚持服用降脂药，41人未服用降血脂药;预后欠佳组有11人坚持服用降脂药，1人未坚持服用。

4 讨论：

我们的研究发现：急性LI1年长期预后较好，绝大多数能恢复到生活自理并能完成日常工作水平（mRS：0.62±1.2），但是卒中复发率也容忽视（16.9%）。急性LI长期预后与患者出院后控制的糖化血红蛋白水平有显著关系（P<0.05），糖化血红蛋白控制比较好的，患者预后也较好;出院后的收缩压、舒张压、血糖可能也有较好预后有关，但在本研究中还没有得出显著性差异。

我们的研究发现急性LI1年长期预后较好。LI患者独立生活的依赖性是逐年升高的，第一年为18%～33%，第二年为36%，第三年为42%。大约10%的患者日常生活能够自理但有不同程度社交能力的下降[9]，一部分LI患者功能的下降与卒中复发有关。本研究显示卒中1年期复发率不低，其他研究显示LI患者2年内复发率为23.7%，腔梗复发时症状常较轻，需尤其引起患者及医生重视有关。logistic回归分析提示：糖尿病病史和C反应蛋白是LI复发的主要危险因素。高血压、2型糖尿病、高脂血症被认为是老年LI近期復发的重要预测因素。多种危险因素之间具有明显的协同作用，使LI发病、复发呈倍增效应。研究显示长期降血压治疗能够将脑卒中复发风险降低28%。 长期高血压可使脑动脉发生动脉粥样硬化和脑小动脉发生玻璃样变，出现动脉狭窄或闭塞，从而导致该动脉供血区发生脑缺血或梗死。

本研究显示急性LI长期预后与患者出院后糖化血红蛋白控制水平有显著关系。糖尿病与LI患者预后不佳有关。糖尿病最重要的并发症主要表现为大动脉（如脑动脉）粥样硬化以及广泛小血管内皮增生及毛细基膜增厚的微血管病变。血糖增高可引起红细胞膜和血红蛋白糖化，导致血管内皮细胞缺血及缺氧，继而引起大量内皮素释放，血管收缩与扩张失调，血小板聚集、 脂质在血管壁沉积、血液高凝状态，导致血栓形成，加速动脉粥样硬化形成，产生血管壁不稳定斑块，导致LI或LI复发。所以我们一定要平稳控制好血糖，尤其是糖尿病或糖耐量异常的患者。

同型半胱氨酸是影响伴高血压的LI患者预后不良的危险因素. 研究显示相对年轻人群的吸烟和酒精习惯可能是LI患者微血管病变的决定因素。这在本研究结果中未能得到相应体现，这可能与本样本量较小或随访时间还有待延长有关，毕竟这些危险因素需要较长的时间才能产生明显地血管病变效果。

高血脂可使脑微小动脉或深穿支动脉内膜深层的脂质变性和胆固醇沉积，形成粥样硬化斑块，使管腔狭窄甚至闭塞，导致动脉供应区域组织坏死。高血脂是卒中公认的危险因素，通常认为高血脂也是能影响患者预后，本研究中结果两组的血脂的控制较好无显著差异，提示控制好血脂能减少对预后的影响。长期随访的患者入组及管理的难度大，本研究的样本量偏少，这也是研究不足之处，多中心大样本的研究是本研究的下一步计划，以便澄清获得的科学结论。

综上，相比其他卒中类型，急性LI1年长期预后较好，绝大多数能恢复到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中复发率也不容忽视。急性LI长期预后与患者出院后控制的糖化血红蛋白水平有显著关系，提示需加强血糖管理;出院后的收缩压、舒张压、血糖可能也有较好预后有关，值得进一步深入研究。

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