癫痫患者抑郁焦虑的临床评估及相关因素

刘保茹 周江朝 富奇志 杜敢琴

河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003

癫痫是最常见的神经系统疾病之一，全世界约5 000万患者，癫痫有多种共患病，包括精神共患病、认知障碍及躯体共患病，其中精神共患病最常见，较常见的精神共患病为焦虑障碍与抑郁障碍，全球癫痫患者焦虑障碍发生率20.2%，抑郁障碍的发生率22.9%［1］，远高于普通人群焦虑障碍（3.6%）及抑郁障碍（4.4%）发生率。目前临床工作中仍存在侧重于药物控制，忽视癫痫患者的精神心理问题，而重视及管理精神心理问题对于控制癫痫及改善预后起重要作用。

癫痫患者精神共患病的形成及发展受生理、心理、精神及社会等多种因素影响，癫痫患者心理健康状况逐渐被关注与研究［2］。目前影响癫痫患者精神共患病的可能危险因素的相关研究不断出现，表明癫痫患者性别、婚姻、文化程度、就业、运动习惯、病程、抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）种类、发作频率等多因素在癫痫患者精神共患病的产生和发展中均发挥不同程度的作用。本研究对癫痫患者的焦虑及抑郁状态进行分析，并评估可能影响癫痫患者精神共患病的危险因素。早期识别癫痫患者的精神疾病及避免或减少危险因素可以改善其生活质量及预后，在临床工作中帮助医护人员及家属识别可能的影响因素，尽可能减小相关因素带来的危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-01—2021-01 于河南科技大学第一附属医院神经内科就诊的发作间期的成年癫痫患者90 例，其中男48 例，女42 例；年龄（40.63±14.24）岁。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：年龄18～65 岁，癫痫的诊断符合2017 年国际抗癫痫联盟（ILAE）关于癫痫的定义。排除标准：（1）年龄<18岁或>65岁；（2）癫痫发作期患者；（3）合并全身严重器质性疾病及精神类疾病者；（4）长期酗酒、吸毒或药物滥用者；（5）认知功能障碍者；（6）文盲、先天性认知或语言障碍等无法配合检查者。

1.3 方法

1.3.1 观察指标：分析患者年龄、性别、婚姻、文化程度、就业、运动习惯、病程、AEDs 种类、发作频率、经历抗癫痫药物不良反应、合并其他系统疾病、家族史、区域等资料。

1.3.2 神经心理学评估：由同一神经心理评估师在获得患者同意后，在安静环境下进行评估，采用以下评估量表：①评估焦虑的量表：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）；②评估抑郁的量表：汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；HAMA 总分＞14 分患者认为存在焦虑状态，HAMD总分＞21分患者认为存在抑郁状态。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示；分类变量资料以例数和百分率（%）表示，首先采用卡方检验对计数型资料进行单因素方差分析（ANOVA 检验）；单因素显著的指标继续进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经心理学评估结果癫痫共病焦虑状态者37 例（41.11%），其中男20 例（41.67%），女17 例（40.48%）；共病抑郁状态者35 例（38.89%），其中男19例（39.58%），女16例（38.10%）。

2.2 各种危险因素分析分析患者年龄、性别、婚姻、文化程度、就业、运动习惯、病程、AEDs 种类、发作频率、经历抗癫痫药物不良反应、合并其他系统疾病、家族史、区域等13个可能的危险因素，结果发现，文化程度、婚姻、就业、运动习惯、发作频率、AEDs种类、经历抗癫痫药物不良反应及合并其他系统疾病与HAMD、HAMA评分相关（P＜0.05），且教育程度越低、未婚、无业、癫痫发作越频繁、AEDs种类越多、经历过抗癫痫药物不良反应及合并其他系统疾病则癫痫共病焦虑可能性越大（表1），而运动习惯、发作频率、抗癫痫药物种类、经历抗癫痫药物不良反应及合并其他系统疾病与HAMD、HAMA 评分相关（P＜0.05），运动缺乏、癫痫发作越频繁、AEDs 联合治疗、经历过AEDs 不良反应及合并其他系统疾病癫痫共病抑郁的风险越高（表2）。癫痫共病焦虑或抑郁与性别、年龄、病程、家族史、区域与HAMD、HAMA 评分无明显相关性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 癫痫患者共病焦虑的单因素分析 ［例（%）］Table 1 Univariate analysis of comorbid anxiety in patients with epilepsy ［n（%）］

表2 癫痫患者共病抑郁的单因素分析 ［例（%）］Table 2 Univariate analysis of comorbid depression in patients with epilepsy ［n（%）］

多因素Logistic 回归分析显示，文化程度、发作频率、AEDs种类及合并其他系统疾病是癫痫共病焦虑的独立危险因素（表3），运动习惯、发作频率及AEDs种类是癫痫共病抑郁的独立危险因素（表4）。

表3 癫痫患者共病焦虑多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of comorbidity anxiety in patients with epilepsy

表4 癫痫患者共病抑郁多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of comorbid depression in patients with epilepsy

3 讨论

精神共患病是癫痫最常见的共患病，较常见的精神共患病为焦虑障碍与抑郁障碍。癫痫患者共病焦虑和抑郁障碍非常普遍，并与各种不良结局相关。全球普通人群焦虑障碍发生率3.6%，抑郁障碍发生率4.4%。而癫痫患者焦虑障碍发生率20.2%，抑郁障碍的发生率22.9%［1］，远高于普通人群。本研究中癫痫共病焦虑状态者37 例（41.11%），共病抑郁状态者35 例（38.89%）。丹麦大型调查发现，癫痫伴焦虑患者的自杀率是无精神疾病及癫痫对照人群的11.4 倍［3］。ZHONG 等［4］对157 例新诊断癫痫患者进行相关评估，31.2%的患者在诊断初期有共病焦虑症状。埃塞俄比亚西北部初级公立医院对门诊治疗的癫痫患者进行一项多中心横断面研究［5］，分析抑郁、焦虑比率及相关因素，共选取589名癫痫患者为研究对象，发现抑郁和焦虑状态发生率分别为30.9%和33.1%。不同国家和地区的调查结果均表明癫痫患者存在较高的共患焦虑和抑郁状态比率，焦虑及抑郁状态是癫痫患者常见的共患病。同时也看到，不同国家和地区的统计结果存在一定差异，产生差异的原因可能与各国家和地区的经济水平、文化程度和所用的诊断方法不同有关。

大规模的流行病学研究表明，女性焦虑障碍比男性更为普遍，这种性别差异也表现在睡眠障碍等其他神经精神障碍中［6］。LIU等［7］研究发现男性共病焦虑更可能受到睡眠质量的影响，而女性的焦虑症状与癫痫发作频率密切相关。GAUS 等［8］研究表明性别在抑郁方面存在差异，而焦虑方面不存在显著差异。许多研究发现女性比男性更容易抑郁［9-10］，然而本研究未发现癫痫患者共病焦虑及抑郁存在性别差异，与BREEMAN等［11］之前的研究一致。

研究发现，焦虑和抑郁经常发生在癫痫发作后，表明焦虑、抑郁状态的发生和发作频率相互影响［12］。本研究中，焦虑及抑郁状态与发作频率有显著相关性。癫痫控制的程度可以转化为癫痫发作的频率，是癫痫患者最重要的抑郁障碍预测因子。癫痫发作频率、抑郁症状和生活质量受损之间的关系似乎是一种周期性现象，频繁的癫痫发作与癫痫患者的生活质量受损有关，而癫痫患者的生活质量受损进一步恶化了焦虑及抑郁症状。TOMBINI 等［13］研究报道，抑郁症状和ASMs的数量是癫痫患者生活质量较差的影响因素，良好的癫痫控制，对癫痫发作保持积极乐观的态度，可能有助于减轻焦虑。

本研究显示，使用AEDs 种类越多，癫痫共病焦虑及抑郁的风险越高。癫痫患者抑郁患病率为9%～37%，而服用多种抗癫痫药物的药物难治性癫痫患者抑郁患病率高达50%。药物难治性癫痫患者抑郁患病率增高，可能与其服用多种抗癫痫药物对精神症状带来的负面影响有一定的关系。ZHONG等［4］对157名新诊断癫痫患者进行了前瞻性队列研究，参与者从未接受过AEDs 治疗，在基线及12 个月时对患者焦虑症状进行评估及危险因素的预测发现，AEDs的使用数量是诊断癫痫后12个月时共病焦虑症状最重要的预测因素之一。一些抗癫痫药物本身就可能会引起负面的精神影响，如托吡酯、左乙拉西坦（LEV）、唑尼沙胺（ZNS）和巴比妥类药物。PHAM等［14］的研究表明，焦虑可能与AEDs 的不良反应密切相关。CHEN 等［15］进行了一项对4 085 名新开始接受AEDs治疗的成年患者的调查，与其他AEDs相比，服用LEV和ZNS的患者更容易出现精神和行为方面的不良反应，而LEV 的精神和行为方面的不良反应率最高（22.1%）。而在癫痫患者使用各类抗癫痫药物并进行精神症状出现概率的评价中，发现卡马西平和拉莫三嗪精神症状的发生率较低。在考虑其他发作类型的前提下，推荐使用对情绪有正性作用的AEDs。丙戊酸钠、拉莫三嗪具有情绪稳定作用，卡马西平、奥卡西平不增加自杀自残率，不诱导或加重抑郁症状。癫痫患者在出现严重抑郁症、有主动自杀倾向的情况下，以及在两次一线治疗失败后，必须转诊到专业的精神科治疗［16］。

国内外多项研究表明，癫痫患者文化程度低更易出现精神症状。文化程度高的个体焦虑程度更低［14，17］。本研究发现，文化程度低较文化程度高的患者更易出现癫痫共病焦虑状态，而文化程度与癫痫共病抑郁差异无统计学意义。BIFFTU 等［17］分析这可能是由于文化程度较低的患者应对疾病的策略较差，从而导致社会孤立，以及对AEDs 的坚持程度较差，辍学降低了其认知能力，导致其在生活中面临的心理适应能力较差。

本研究中，每周≥3 次运动习惯者的焦虑、抑郁评分明显比缺乏运动习惯者低。体育锻炼已被证明具有抗炎作用，ARIDA等［18］的研究观察到，在癫痫临床研究和实验模型中体育锻炼可以降低癫痫易感性，减少焦虑和抑郁，从而提高癫痫患者的生活质量，运动可作为一种潜在的癫痫非药物补充治疗。但多年来，由于害怕诱发癫痫发作或增加发作频率，体育活动承受了相关的风险，被污名化。癫痫患者被过度保护，包括劝阻参加锻炼和运动。一篇系统回顾研究［19］发现，与一般人群相比，癫痫患者的身体活动和健康状况都较差，而且体育锻炼本身就具有抗抑郁的作用。体育活动减少与较高的共病频率和较低的生活质量有关，体育锻炼可以提高生活质量。在大多数病例中，体育锻炼不会增加癫痫发作的频率，没有理由禁止癫痫病人参加体育活动；相反，进行安全合理的体育运动是应该鼓励的，但应限制其参加登山、游泳等有潜在危险的运动。目前医学上的建议已转向鼓励，而不是限制参与运动。

本研究中癫痫患者焦虑和抑郁状态发病率较高。文化程度低、发作＞2次/a的癫痫患者表现出更高的焦虑、抑郁患病率。本研究有一定的局限性：首先，本研究只代表一个地区的情况，由于不同地区的经济和文化发展水平不同，不能用来代表整个中国；其次，选取18～65岁患者，并非全年龄段。未来还需要从多个中心收集更大的样本，覆盖所有年龄段，分析癫痫患者的焦虑和抑郁现状，以改善管理、诊断和治疗。