肺纤毛黏液结节性乳头状瘤一例

居来提·艾尼瓦尔 迪力木拉提·买买提 卡吾力·居买 伊力亚尔·夏合丁 张力为

病人，女，66岁。体检发现双肺多发结节3个月余入院。无吸烟史、嗜酒史，无家族肿瘤病史、结核病史。病人于2019年5月体检时首次发现双肺多发结节，较大者直径约4 mm，后于2019年9月复查肺部高分辨CT提示双肺多发结节、部分淡薄密度，较大者直径约6.1 mm(图1)。因不除外肺恶性肿瘤可能住院治疗。术前辅助检查：肿瘤标志物无异常，结核相关实验室检查均阴性，血沉、炎症指标正常。2019年9月24日在全麻下行胸腔镜下肺楔形切除术，术中快速冰冻病理检查，提示为肺纤毛黏液结节性乳头状瘤，良性病变可能。因双肺多发肺结节且实际肺功能欠佳，未进一步行其双侧病变的活检及淋巴结活检。术后大体标本所见：左肺下叶肿物大小约0.4cm×0.4cm×0.3cm。镜下所见：挂线区衬覆单层/复层立方及黏液柱状上皮，偶见纤维柱状上皮，形态学符合黏液性病变(图2)。免疫组化结果：CK7(+)，TTF-1(散在+)，p40(+)，p53(个别+)，VIM(+)，Ki-67(2%+)。最终病理诊断：肺纤毛黏液结节性乳头状瘤。术后1个月复查胸部CT检查：术区及周边未见新发结节及肿块，双肺多发结节仍存在，较大者直径约3.8 mm。术后半年复查胸部CT，提示术区无新发结节影，双肺多发结节形态较前相仿。

图1 病人肺部高分辨CT提示双肺多发结节

A：苏木精-伊红染色(×100)；B：Ki-67免疫组化染色(×200)；C：P40免疫组化染色(×400)

讨论肺纤毛黏液结节性乳头状瘤(CMPT)是由Ishikawa[1]在2002年首次报道的一种罕见的肺部肿瘤，其特征是由黏液细胞、纤毛细胞及基底细胞构成的乳头状结节。CMPT在老年人中常见，国内外仅报道2例青年病例[2-3]。大多数病例为体检或行胸部CT检查时偶然发现，多不伴有临床症状，但少数病例可出现胸痛、咳嗽、咳痰等症状。亦有报道称其可能伴有附癌综合征表现，如Uchida等[4]所报道中该CMPT病人术前表现为类似风湿性多发性肌痛的症状，术前风湿免疫相关检查均阴性，手术切除肺部肿物后疼痛缓解，提示其可能出现附癌综合征症状表现。

影像学上CMPT多表现为肺外周围部单发结节，常好发于右肺下叶，大小约4～45 mm[5]。CT图像中CMPT可表现为实性结节、亚实性结节及磨玻璃结节，可出现空泡征、毛刺、不规则边界等边缘CT征象[6]。有学者认为，PET-CT对其诊断价值有限，常表现为无摄取或低度摄取，故不具有临床鉴别诊断价值[7]。CMPT最终确诊仍依赖于病理诊断，在大体上CMPT常表现为白色或灰色结节，目前尚未有报道周围组织受侵或淋巴结转移；组织形态学方面， CMPT可由3种主要细胞学成分(纤毛细胞、基底细胞和黏液细胞)及乳头状结构构成，但并非所有病例均包含上述细胞学成分及结构特点，有学者根据其形态特征及组织成分不同将其分为经典CMPT及非经典CMPT[8]。在免疫组化方面，虽无特异性染色，但可作为鉴别诊断的参考依据，如CMPT中TTF-1的表达、Ki-67<2%，基底细胞p63及p40的连续表达可有助于与黏液腺癌进行鉴别，CMPT中MUC5AC的低表达或缺乏可与支气管上皮化生进行鉴别。在基因学方面，EGFR、BRAF、ALK、AKT、KRAS等基因均被报道在CMPT中发生突变[9-13]，虽然不能仅靠基因突变而判断其良恶性，但可表明CMPT为肿瘤性病变而非炎性病理结节。 CMPT在目前有限的报道中，其表现出了惰性生物学行为，在术后未见肿瘤复发或转移，目前认为术后无需进一步抗肿瘤药物治疗，其预后较好。

本病例我们发现了影像学以双肺结节为特点的CMPT病例，虽然此次手术以明确病理为目的仅行肺楔形切除术，但根据CT影像学特点及一源论的观点， 我们高度怀疑其为双肺多发CMPT。在术后6个月的随访过程中一些肺结节仍存在，由于CMPT总体预后良好故未行进一步治疗，但病人双肺多发结节仍存在。建议病人术后随访

目前，CMPT已被公认为是一种肿瘤性病变，对其良恶性、组织来源及与其他肿瘤性疾病间的关联仍需进一步研究。我们建议在手术中以快速冰冻病理结果作为指导，但由于快速冰冻病理自身存在的局限性、CMPT的病理学结构多样且未被充分了解等多种原因，CMPT往往被误诊为肺腺癌而面临着手术范围扩大的风险。有报道认为，CMPT是潜在恶性肿瘤亦或有癌前病变的可能性[14]。我们认为，对于单发且快速冰冻病理考虑为CMPT或其他腺瘤样良性病变者可在保证切缘阴性的前提下仅行肺楔形切除术，对于淋巴结的剔除可根据术前评估及术中所见进行抉择。对于快速冰冻病理鉴别困难的病例，我们仍建议以肺癌的诊疗规范及原则行标准术式，以保证病人远期的疗效及预后[15]。对于双肺多发结节的病人，在病情允许的情况下，为避免漏诊，多部位活检仍有必要。既往已报道的所有病例均未进行术后的放疗或抗肿瘤药物治疗。术后随访中，我们建议仍以肺癌术后随访原则进行密切随访，根据病情及时积极干预。对于诊断明确的CMPT病人是否需常规完善基因学检查仍需进一步大样本研究以明确。